Normalde bir kişinin kilosu, bazal metabolizma hızı ve harcadığı enerji toplamı ile harcadığı kalori arasındaki dengeye göre belirlenir.
Eğer, bunlar arasında eşitlik var ise kilo sabit olarak devam eder.
Bir kişinin normal, fazla kilolu, şişman (obez) veya zayıf olmasını tanımlamak için, vücut ağırlığımızın (kilogram), boyumuzun karesine (metre) oranı olarak ifade edilen vücut kütle indeksi (VKİ) en sık kullanılan tetkiktir (Tablo 1). VKİ’niz 30 ve üstünde ise siz şişmansınız yani obezsiniz demektir. Her ne kadar “bir gram et, bin ayıp örter” diye geleneksel sözümüz olsa da biliyoruz ki, şişmanlık sadece görüntü olarak değişime değil, aynı zamanda yaşam süremizi kısaltacak, kalitesini bozacak birçok metabolik komplikasyonlara neden olmaktadır.
Vücudumuzun, temel yani bazal koşullarda yaşamını sürdürme için gerekli enerjiye bazal metabolizma hızı denir. Bazal metabolizma hızı, kişiden
kişiye cinsiyete, yaşa, kiloya ve yağsız vücut kütlesine (kabaca kas yapımıza) bağlı olarak değişir. 20-40 yaş arasında kadınlarda 1000-1400 kilokalori (kcal), erkeklerde ise 1200-1600 kcal.dir. Yapılan egzersizler, metabolizmayı artıran ilaçların kullanılması, ateş, sempatik sistem aktivasyonları gibi durumlar bazal metabolizmayı hızlandırır. Normalde bir kişinin kilosu, bazal metabolizma hızı ve
harcadığı enerji toplamı ile harcadığı kalori arasındaki dengeye göre belirlenir.
Eğer, bunlar arasında eşitlik var ise kilo sabit olarak devam eder. Kişi ihtiyacından (bazal metabolizma ve harcadığından) daha fazla kalori alırsa, bunu vücutta biriktirir. Bu durumu örneklemek gerekirse; harcadığınızdan
daha fazla para kazanıyorsanız, bunu dolar, avro, arsa gibi yatırımlarda değerlendirebilirsiniz. Oysa vücuda giren harcanmayan fazla kalori sadece glikojen veya yağ (trigliserit) olarak birikebilir, daha farklı enerjiyi depolama şekli yoktur. Glikojen depoları karaciğerde 80-100 gr. ve iskelet kaslarında
300-500 gr. olmak üzere çok sınırlı ve azdır. Açlıkta yaklaşık 16-24 saat kadar kişinin kalori ihtiyacını karşılayabilir. Bol karbonhidratlı yeme depoları
kısmen arttırarak bu süreyi kısmen uzatabilir. Glikojen depolarının boşalması ile kişide yorgunluk ve performans düşüklüğüne neden olur. Sporcuların performans öncesinde bol karbonhidratlı gıda ile beslenmelerinin sebebi budur. Çünkü vücudun kalori ihtiyacı, öncelikle glikojen deposundan karşılanır, ancak glikojen depoları bittikten sonra devreye yağlar girer. Uzun süreli açlıkta yağ yakılması
daha kolaydır ile aralıklı oruç diyetinin prensibi de budur.
Fazla kalori aldığımızda, öncelikle sınırlı glikojen depoları dolar ve sonrasında artan kalori kaynağı, karaciğerde yağ üretiminde kullanılır.
Yeni üretilen yağlar, karaciğer hücresinden kana çok düşük dansiteli lipoprotein (VLDL) ile geçer ve deri altı yağ dokusu yanı sıra diğer organlara
taşınır. Yağların çoğu deri altı yağ dokusunda yağ hücrelerine (lipositlere) girerek, hücrenin içinde depolanır. Bu yağ deposu çok büyüktür, glikojen depolarına göre neredeyse sınırsız büyüklüktedir. Sadece belirli bir eşik dönemden sonra gelen yağlar depolanması yavaşlar, taşma başlar.
Yağ dokusuna giremeyen yağlar “taşma yağlanması” olarak iç organlara özellikle karaciğere, damar sistemine, kaslara olmak üzere tüm iç organlara dağılır ve ora-
lardaki hücrelerde birikir. Karaciğer hücresindeki yağlanma sebep olduğu yağlı karaciğer hastalığı ile birçok metabolik değişikliklere neden olur. Gelişen
ilk metabolik değişiklik insülin direncinin gelişmesidir. İnsülinin direnci nedeniyle, yemek sonrası insülin üretimi abartılı olarak artar, bu durum yemekten 3-3.5 saat sonra kan şekerinde düşüklüğe (reaktif hipoglisemi) ve şiddetli açlık duygusu ile
kişinin tekrar yemek yemesine neden olur.
Sonuç; bir kısır döngü oluşur, daha fazla yemek yeme, kalori alma ve kişinin şişmanlaması, kan şekerinde yükselme, şeker hastalığı (diyabet hastalığına) gelişmesi olarak süreç devam eder ve ilerler.
Her canlı kendini korur ve idamesi için gerekli uyum mekanizmalarını harekete geçirir. Kilo alma ile öncelikle bağırsak mikrobiyotasında değişik-
likler olur. Mikrobiyotada çeşitliliğinin azalması, enerji üretimini arttıran mikrop grubunun (firmukutların) göreceli artarten, yanı sıra bakterioideslerin azalması, metanojenik arkeaların artması ağızdan alınan gıdanın sonuna kadar enerji üretil-
mesinde kullanılmasına neden olur. Tıpkı yoğuşmalı kombi gibi, yakıtı (alınan besinleri) sonuna kadar yüksek verimlilikle yakmaya çalışır. Bağırsaklarda enflamasyon artar, mukozal kan akımını arttırarak besinlerin daha fazla emilmesine neden olur. Bu arada GLP1 (glukagon benzeri peptit 1) analogları, aynı zamanda iştahı azaltan GLP1 hormonunun bağırsaktan sentezini de azaltır. Bu durum daha sonra iştahın daha da artmasına neden olur. Kişi yemek yemeye zorlanır.
Sinekten yağ çıkarma misali vücuda fazla kalori alınmasını kolaylaştırır, teşvik eder, bu durum artarak devam eder, yani para parayı çeker misali kilo kiloyu çeker. Deri altında bulunan yağ hücreleri süt çocukluğu (0-2 yaş) ve puberte (ergenlik, 12-18 yaş) döneminde, fazla kalori alındığında bölünerek çoğalırken, bu yaşların dışında hücrelerde bölünme olmaz
veya çok az olur, ancak hücrelerin sayıları artmasa da yağ depolayarak büyürler. İlkine “hiperplazik” ikincisine de “hipertrofik” şişmanlık denir. Hiperplazik obez olanlarda hücrelerin yağlanma kapasitesi fazladır, bundan dolayı diğerine göre iç organlarda yağlanma daha az görülür. Oysa hipertrofik olanlarda hücrelerin yağ depolama kapasitesi fazla artmaz, sonuçta iç organlarda yağlanma daha fazla görülür ve yağlı karaciğer hastalığı, diyabet, hipertansiyon ve kalp damar hastalıkları gibi metabolik bozukluklar daha fazla gelişir. Etrafımızda
“zayıf biriydi, son zamanlarda çok kilo aldı ve kalp sorunu ortaya çıktı rahmetlinin” gibi yorumları oldukça sık yaptığımızı düşünüyorum.
Vücutta sadece deri altı yağ tabakasındaki gibi “beyaz yağ” bulunmaz. Beyaz yağdan başka daha çok ısı dengesi ve enerji ile ilgili olan, kahverengi ve
bej yağ dokusu vardır. Metabolik olarak aktif değildirler, koruyucu özellikleri vardır, bunlar konumuz dahilinde olmadığı için derinleşmeyeceğiz. Beyaz
yağ dokusu dağılımının cinsiyet hormonlarına göre değiştiği bilinmektedir. Kadınlık hormonu östrojenler; beyaz yağ dokusunun deri altında ve
gluteofemoral (kalça ve basen bölgesi) bölgesinde birikimini artırır. Görünüm kişinin armuta benzemesine yol açar, buradaki yağlar metabolik açıdan
koruyucudur. Bundan dolaytı menapoz öncesi kadınlarda kalp damar hastalıkları daha azdır, menapoz sonrası östrojenin azalması ile artar. Erkeklik
hormonu testosteronlar ise yağların iç organlarda ve karında deri altında birikimini arttırır ve kişinin siluetini elma görünümüne benzetir, elma tipi şiş-
manlama denir. İç organlardaki yağlar metabolik olarak aktiftir, karaciğer yağlanması, kalp damar hastalıkları ve Tip2 DM eğiliminde artışa sebep
olur. Karında deri altı yağlanması olan, yani bel çevresi fazla olan kişilerde iç organ yağlanması hemen daima vardır.
Obez kişilerde, vücutta birçok metabolik değişiklikler gelişir. Bu değişiklikler daha da kilo almak için iştahta artma, alınan besinleri sonuna kadar yakarak en üst düzeyde kalori üretme gibi değişikliklerin olduğunu artık biliyoruz. Acaba bu durumun tersi de mümkün müdür? Yani şişman bir kişi zayıflarsa, kilo verirse bu değişiklikler geriye döner mi? Kişinin iştahında azalma, alınan besin maddelerinin yetersiz yakılarak az enerji kazanma... gibi zayıflamaya neden olacak değişiklikler gelişir mi? Harcanan enerjiden daha az kalori alma ile kilo vermek zayıflamak mümkündür. Bunu iradi olarak az yemekle veya az yememizi sağlayan (tüp mide) ya da yediklerimizi sindirip, bağırsaktan emilimini azaltan (mide bağırsak arasında bypass) ameliyatlar ile mümkündür. Etrafa baktığımızda herkesin
çabaladığında kilo verdiğini ancak bunları çok kısa zamanda tekrar aldığını görmekteyiz. Acaba neden tekrar kilo alıyoruz? Bu şişmanın kaderi midir? Bu soruları çoğu kere kendimize soruyoruz. Bundan sonra yazıda bu konuyu irdeleyeceğiz.
Kilo vermek için Tablo 2’de özetlenen diyet ve egzersiz kurallarını uygularsanız, mutlaka başarılı
olursunuz ve zayıflarsınız. Kural daima harcadığınızdan daha az kalori alımının sağlanmasıdır. Diyet programlarının çok çeşitli olduğunu biliyoruz.
Kaloriye göre hipokalorik (standarttan % 15-40 az) veya izokalorik olabilir. Kompozisyona göre karbonhidrattan fakir, yağdan fakir, proteinden zengin
veya kırmızı etin az tüketildiği, yağ olarak zeytinyağının önerildiği, her çeşit sebze ve meyvenin yeterince alındığı Akdeniz diyeti olabilir. Yemek yeme zamanına göre diyetlerde farklılık gösterir. Her gün sadece belirli 8-10 saat yemeğin serbest
olduğu “zaman kısıtlı diyet”, açlık ya da ihtiyacın %25’inin alındığı bir günden sonra diğer gün normal beslenmeyi tanımlayan “aralıklı (intermitent) açlık (oruç)”, 2 gün az yeme 5 gün normal yeme gibi “periodik diyet” veya her ay 5 gün veya yılda 3-4 ay ihtiyacın % 30’unun alındığı gibi “orucu taklit eden diyet” gibi çeşitlilik gösterir. Ancak yapılan çok sayıda çalışmada, hemen hepsinin erken dönemlerde farklılık gösterse de uzun sürede, 1 yıldan sonra sadece az kalorinin alındığı hipokalorik Akdeniz diyetinin en iyi diyet olduğu kabul edilmektedir.
Kilo vermede hangi diyeti ve egzersizi seçerseniz seçin, uyguladığınız programı bıraktıktan sonra, aylar içinde kiloları hemen daima tekrar alırsınız 1.184.942 kişinin değerlendirildiği, 72 çalışma sonucuna göre her yıl erişkinlerin % 42’si kilo vermeye, genel popülasyonda % 23’ünün de kilosunu korumaya çalıştığı saptanmıştır. Bunun yanı sıra zayıflayanların verdikleri kiloların yarısından çoğunu 2 yılda, >3/4 ünü de 5 yılda aldığı görülmüştür. Şişmanlık ameliyatları tıbbi terim ile bariyatrik cerrahi geçirmiş kişilerde de sonuç benzerdir. Bariyatrik cerrahi dışında kilo verenler 2 yılda % 50’sini, 5 yılda % 70’ ini alırken, bariyatrik cerrahi sonrası ise 2 yılda % 50’sini, 5 yılda % 60’ını almaktadır.
Bunu zaten medyada gözümüzün önünde olan kişilerin, ameliyat sonrası geçen 3-4 yıl içinde tekrar kilolarının yarısından fazlasını aldığını görerek yaşıyoruz.
NEDEN TEKRAR KİLO ALIYORUZ?
Yağ dokusu, yağ hücreleri ve bunları bir arada tutan matriks dediğimiz ara dokudan ibarettir. Matriks denilen doku aslında bir çatıdır, burada çatıyı oluşturan destek bağ dokusu (kollajen lifler...) ve bağışıklık sistemi hücrelerimiz bulunur. Bu hücrelerden en önemlilerinden biri makrofaj dediğimiz, vücudumuzun zararlı etkenlere karşı korumada bağışıklık sistemimizi uyaran ve reaksiyon vermesini sağlayan hücrelerdir. Kilo verdiğimizde
yağını kaybeden hücre küçülür ve etrafındaki
çatıyı oluşturan destek dokunun yapısı değiştiği için strese girer. Vücut hemen daima her değişikliğe karşı belirli ölçülerde uyum gösterir. Ancak, bu uyumun bir sınırı vardır. Balonu şişirdiğinizde hacmi artar, ne zaman gerginliğe karşı koyama-
yacak duruma gelir, o zaman da patlar. Zayıflama sonucu küçülen hücre strese girer. Hemen yağ depolama kapasitesini arttırır, yağın hücre içinde
yıkılıp azalmasını sağlayan yolları engelleyerek yağını korumaya, hatta arttırmaya çalışır. Hücrenin içinde besin öğelerini yakarak enerji ihtiyacımızı sağlayan mitokondrilerinin performansını arttırır, amacı hep yağını korumaktır. Bu arada
hem yağ hücresi hem de makrofajlardan salınan hormonların paterni değişir. Örneğin yağ hücrelerinden salgılanan leptinin azalması ile iştah artarken, makrofajlardan salgılanan sitokinler (kovid enfeksiyonundan aşinayız, bağışıklık hücrelerinin aktivasyonunu olumlu veya olumsuz yönde etkileyen bileşikler) ile de yağ dokusunda enflamasyon oluşur. Birçok farklı mekanizmalar ile obezojenik, yani kişinin şişmanlamasına yol açacak, değişiklikler gelişir. Vücutta enerji tüketimi azalır. Çalışmalar göstermiştir ki; istirahatte bazal metabolik hızı, vücut ağırlığının % 50’sini kaybedenlerde:
700 kcal/gün; % 10unu kaybedenlerde de 350 kcal/gün azalır. Bu durumun zayıfladıktan 6 yıl sonra da devam ettiği ve tokluk hissi yaratan leptin
hormonunun düzeyinin azalmasında buna eşlik ettiği gösterilmiştir. Mide bağırsak sisteminde de önemli değişiklikler olur. Leptin dışında iştah
arttıran diğer hormonlarda (kolesistokinin-CCK, peptid YY) da düşüklüğün olduğu bilinmektedir. Bunun yanısıra mideden salınan ve iştah arttıran Ghrelin hormonu daha fazla üretilir, bugün analoglarını zayıflatıcı ilaç olarak kullandığımız GLP1 hormonunun üretimi de bağırsaklarda azalır. Sonuçta bu değişiklikler, kaybedilen her kilograma karşılık bazal metabolizma hızında 25 kcal/gün azalmaya ve iştahında 95 kcal/gün kazandıracak kadar artmasına neden olur. Vücudun kilosunu korumak için geliştirdiği bu mekanizmalara karşı koymak ve bunu sürdürmek hiç kolay bir durum değildir. Sürekli artan iştahına karşı az yiyeceksin, bunun yanı sıra azalan enerji tüketimini arttırmak için de yeterli düzeyde egzersiz yapacaksın. Bu durum aslında yıllarca sigarayı bırakan, ancak şu ya da bu nedenle bir kez içtiğinde, kişinin bıraktığı yerden tekrar sigara içmeye başlaması ve devam etmesine çok benzer (günlük hayatta bu durumla sık karşılaştığımızı düşünüyorum). Sürdürülebilir bir durum olmadığı için özellikle diyet ve egzersiz ile kilo verenlerin tekrar kilo alması çok daha kolaydır. Ancak yukarıda da belirtildiği gibi ameliyat lar ile kilo verenlerde de tüp mide ameliyatlarından sonra 5-7 sene içinde tekrar eski kiloya dönmek %70-80 oranında görülür. Mide bağırsak arasında yapılan bypass ameliyatlarında ise kilo kaybı kısmen daha iyi korunurken, yarattığı metabolik eksiklikler, artan kalın bağırsaklarda polip ve kanser gelmesi riski unutulmamalıdır.
Sonuç olarak şişman bir kişi zayıflasa da vücudu şişmanlığı unutmaz ve daima onu korumaya çalışır. Bundan dolayı önemli olan hiç şişmanlamamaktır. Maalesef kültürümüzde zayıf çocuk marazlı olarak değerlendirilmekte, süt çocukluğu döneminde aşırı besleyip kilolu olması tercih edilmektedir. Ergenliğe giren çocuğun hormonlar ile artan iştahı sonucu yemek yemesi arttığında, bu durum yadırganmamakta ve “ye ki büyüyesin” dogması ile çocuk yemeğe teşvik edilmektedir. Oysa biliyoruz ki zayıflığın eğer enerji ve vitamin eksikliği beraber değilse hasta olma ile ilişkisi yoktur, ergenlikte büyümek için yeterli beslenmek gerekir, fazla beslenmek daha çabuk büyümeyi ya da uzun boylu olmayı sağlamaz. Ergenlikte yetersiz beslenme enerji ve vitamin eksikliği ile gelişme geri kalabilir ama aksi doğru değildir. Sanırım bu konuda son söz, şişman olanların zayıfladıktan sonra, ne kadar zaman geçerse geçsin, vücudun şişmanlık hafızasında kaybolma olmayacağını bilip, daima iştahı artsa da yememeyi ve azalan enerji tüketimini arttırmak için egzersiz yapmayı sürdürmesi gerektiğini unutmamalıdır.
Comments