Vücudun İçine Yolculuk: Endoskopi ve Endoskopik Girişimler

Endoskopi, "endo (iç), "skopt (görmek) birleşiminden türetilen, "içeriyi görmek" olarak Türkçeleştirebileceğimiz bir kelimedir içeriyi görmeye yardımcı olan aletlere 'endoskop' denir. Endoskoplar, boru gibidir içeriye sokulan ucundaki lamba bulunduğu yeri aydınlatır, görülenler diğer uca dışarıya, aletin gövdesindeki optik sistem ile taşınır. Dışardaki uca ulaşan görüntü günümüzde videoendoskoplar ile monitörlere aktarılarak değerlendirilir. Endoskobun elimizde tuttuğumuz baş kısmında ise pedallar vardır, bunlar da direksiyon gibi aşağı-yukarı, sağa- sola çevrilerek uç kısmın yönünü değiştirir ve endoskobun sindirim kanalında zarar vermeden ilerlemesini sağlar. Endoskopinin hayatımıza girdiği ilk dönemlerde baş kısmındaki okulerden direkt bakılırken, bugün videoendoskoplar ile görüntü monitörlere aktarılmaktadır. Bu durum görüntünün hem yapanın dışında diğer doktorlar tarafından değerlendirilmesine hem de daha büyük olarak monitörden izlenmesine olanak sağlamaktadır. Endoskoplar önceleri rijid (sert, esnek olmayan) oldukları için boşlukların değerlendirilmesi yetersiz ve görülmeyen kör noktalar fazla olmakta idi. Oysa günümüzde fleksibl (esnek, bükülebilen) endoskoplar ile içine girdiğimiz boşlukların hemen her tarafını görmek mümkün olabilmektedir, eğitimli kişiler tarafından yapıldığında kör noktalar oldukça azalmıştır. Endoskoplar genelde önünü karşıdan ("anfaz') görürken, bazı endoskoplar. ERCP işlemi yapılan duodenoskoplarda duvarı daha iyi görmek için yandan görüşlüdür. Endoskoplar, dışardan içeriye doğal deliklerden ya da yaratılan deliklerden sokularak, hava vererek açtığımız boşlukları görebilmemizi sağlar. Doğal delikler ağız, burun delikleri, anüs, dış kulak yolu, vagen gibi deliklerdir. Yaratılmış delikler ise kaburga arası boşluktan ya da göbekten bistüri yardımı ile yaratılarak alttaki göğüs veya karın boşluğuna girilir. Endoskopi ve yapılan endoskopik işlem içeriye girilen delik ve bakılan organlara göre isimlendirilir. Örneklersek; eğer dış kulak yolundan girip orta kulağa bakarsak buna 'otoskopi' alete de "otoskop" denir. Burun deliğinden girip burun boşluğuna bakarsak 'rinoskop', "rinoskopi" denir. Ağızdan girilip yemek borusuna. mideye, on iki parmak bağırsağına bakılırsa "özofagogastroduodenoskopi" ya da kısaca 'gastroskopi", alete "gastroskop" denir Anüsten girilip kalın bağırsağa bakılırsa "kolonoskopi", 'kolonoskop" denir. İnce bağırsağa ağızdan veya anüsten ulaşılabilir, buna da "enteroskopi", "enteroskop'' denir. Yani endoskopi yapılan işlemlerin ortak adıdır. (kesinlikle günümüzde yanlış yerleşmiş olarak sadece gastroskopiyi, mideye bakmayı tanımlamaz). Kısaca endoskopi işlemi pilavdır ve pirinç pilavı, mercimekli pilav, bulgur pilavı gibi birçok çeşidi vardır. Göbekten girilerek karın boşluğunu görmemizi sağlayan "laporoskopi", ekleme girdiğimiz ''artroskopi'' göğüs boşluğuna girilip değerlendirilen ''torakoskopi''de aslında endoskopik bir işlemdir.

Günümüzde yasal sınırlamalar olmasına rağmen, maalesef endoskoba ulaşabilen her tıp fakültesi mezunu doktor endoskopi işlemini yapabilmektedir. Endoskopi gastroenterologlar tarafından yapılmalıdır. Gastroenteroloji, dahiliye, çocuk hastalıkları ve cerrahi uzmanlık eğitimden sonra 3 (üç) yıl süreyle alınan bir üst uzmanlıktır. Burada da aynı endoskopideki gibi bir karmaşa vardır. Gastroenterolog sadece dahiliyeci değildir, çocukçu (pediatrist) gastroenterolog ve cerrah gastroenterologlar da vardır. Ancak toplamda üç branşta sayı çok az olduğu için (tahmini aktif çalışan <2000-2500 doktor) herkes bu işe soyunmaktadır. Yasal düzenlemeler ile günümüzde bu sayıyı artırmak için, bizlerin yeterli olmadığını savunduğumuz kısa süreli sertifika eğitimi ile yapılabileceği kabul edilmektedir. Eğitimli olan (yeterli olmak koşuluyla) doktorlar tarafından endoskopi işlemi yapılabilir. Bunun için bir endoskopi raporunu değerlendirirken mutlaka kimin tarafından yapıldığına (eğitimli olup olmadığına) bakılmalıdır Endoskopi iki amaç için yapılır. Bunlar; tanı koymak ya da tedavı etmektir. İlkine "diagnostik tanısal endoskopi, diğerine de tedavi edici, girişimsel, 'te· rapötik" endoskopi denir Kanayan ülseri görmek tanısal buna termal, sklerozan tedavi uygulayarak kanamayı durdurmak terapötik endoskopiye örnek verilebilir. Bu genel anlatımlardan sonra bu yazıda gastroskopi, kolonoskopi kimlere ve kimler tarafından yapılmalı, işlemlere öncesinde nasıl hazırlanmalı, işlemlerinin komplikasyonları nedir gibi soruları yanıtlayacağız. Endoskopik işlemlerin ortak özellikleri vardır Endoskopik işlemler kısmen insanı rahatsız eden, doku bütünlüğünün genelde bozulmadığı işlemler olmasına rağmen, invazıv işlemlerdir. Bundan dolayı kişinin algılamasına, kişilik yapısına vb. bağlı olarak değişik düzeylerde rahatsızlık verir. Hastanın rahatsızlığı ve huzursuzluğu, işlemin kalitesini ve yanı sıra süresini olumsuz etkilediği için günümüzde artık her endoskopik işlem, süresine ve rahatsızlık derecesine bağlı olarak sedasyon altında da yapılabilmektedir. Sedasyonun cinsi veya derinliği kişiye göre ayarlanmaktadır. İşlem bittikten sonra genellikle sedatif ilaçların etkisi 15-20 dakika içerisinde geçmektedir. Ancak ilaçların refleks zamanını uzattığı, algılamada bozukluk yaptığı ve bu uzun sürdüğü için genelde o gün araç kullanmaması, önemli kararlar almaması önerilir. Hastanın işlem günü refakatçi ile gelmesi sağlanmalıdır. Gastroskopı yapılmadan önce, hastanın öğürme refleksini azaltmak için, farenks lokal lidokain spray ile püskürtülerek uyuşturulur. Bu durumda hastanın yutma refleksi olumsuz etkileneceği için işlem sonrasında hemen yemek yememesi (hava yollarına aspırasyonu engellemek için) önerilir, yarım saatlik bir süre uyuşmanın geçmesi için genelde yeterlidir.

Gastroskopi ( Özofago-gastro-du-odenoskopi, üst gastrointestinal endoskopi)

Gastroskopi, ağızdan girilerek yemek borusunun (özofago-), midenin (gastro-) ve on iki parmak bağırsağının (duodeno-skopi) değerlendirildiği endoskpik işlemdir. Yemek borusuna ait yutmayı hissetme, yutma güçlüğü, yutarken ağrı veya yemeğin takıldığını hissetme, iman tahtası kemiğinin ardında yanma ('pirozis", retrostemal yanma), ağıza acı-ekşi su gelmesi gibi yakınmalar için yapılır. Mideye ait göbeğin üst kısmında özellikle ortasında ağrı, yanma gibi yakınmalara bağlı yapılırken, bazı durumlarda örneğin ağızdan kan gelmesi veya dışkı renginin katran rengine döndüğü üst gastrointestinal sistem kanama şüphesinde de yapılabilir. Sadece tanısal değildir, yapıldığında kanayan bir ülser görüldüğünde tedavisi yapılabilir. Sonrasında mide ülserlerin iyileştiğini takip için ya da ilerde kansere dönebilecek bazı değişikliklerin görüldüğü (özofagusta Barrett özofagusu, midede düşük / yüksek derecede displazi, düşük olasılık olsa da intestinal metaplazinin saptanması) kanser öncülü lezyonların varlığında da takip amaçlı belirli aralıklar ile hastanın yakınması olmasa da yapılabilir. Özetle gastroskopi bazı yakınmalarda nedeni bulmak için TANISAL, tedavi olasılığı olan bulguları olan hastalarda (kanama gibi) TERAPÖTİK ve kanser öncülü lezyonlarda da İZLEM amaçlı yapılabilir.

Tablo 1'de özetlenmiştir.

Hastanın rahatsızlığı ve huzursuzluğu, işlemin kal itesini ve yanı sıra süresini olumsuz etkilediği için günümüzde artık her endoskopik işlem, süresine ve rahatsızlık derecesine bağlı olarak sedasyon altında yapılmaktadır.

Gastroskopi nasıl yapılır?

Kan sulandırıcı ilaç (aspirin, klopidogrel, warfarin vs.) kullanan hastalarda bu ilaçların kesilmesi gerekir. Ne kadar önce kesilmesi ve gerekirse yerine kısa etıki süreli heparin verilmesi takip eden doktorla planlanır. İşlem 6-8 saatlik açlık sonrasında yapılır. Öncesinde fazla yağlı yemekten kaçınmak önerilir. Yağlı yemekler mide hareketlerini yavaşlatarak özellikle mide boşalma sorunu olanlarda (Parkinson hastalığı, diyabetlilerde) midede gıda artıklarının bulunmasına ve işlemin yeterli kalitede yapılmamasına neden olur. Eğer on iki bağırsak ülserinin iyileşmesine bağlı veya tümöral bir nedenle mide çıkışında daralmaya ya da zorluğa neden olan hastalarda açlık süresini uzatmak gerekir. Normalde 6 saatlik açlığa rağmen midesinde gıda bulunanlarda mide boşalmasının bozulduğu düşünülerek mide boşalma zamanı ölçümü için tetkikler yapılır. İşlem için hastanın varsa sabit olmayan diş protezleri çıkarılır, hasta yüz üstü, sol yana yatırılır. Öncesinde ağıza farenkse doğru lidokain gibi lokal anestezikler sprey yoluyla uygulanır. Açılan damar yolundan sedatif ilaçlar verilir, hastanın ağzına, işlem sırasında kapanmasını engellemek için ağızlık yerleştirilir. Hastada yeterli sedasyon elde edildiğinde işleme başlanır. Öncelikle yemek borusuna girilir ve üst kısmından başlayarak mideye doğru ilerlenir işlemi yapan doktor, mideye geçişi hissetmez. Özofagus boşluğunda (lümeninde) sıvı olması yemek borusunun hareketlerinin bozulduğuna veya mideye geçişin hissedilmesi ile akalazya dediğimiz bir hastalığa işaret eder. Bunları düşünmek için yapanın eğitimli olması gerekir Mideye geçişin optirnal düzeyde değerlendirilmesi için, hastanın öğürmemesinin sağlanması gerekir. Dışkılama sırasında anüsün açılması, kadının vagenden bebeği doğurması buradaki düz kasların zorluk karşısında kendini salması ve gevşemesi ile olmaktadır. Benzer şekilde, öğürme yemek borusu ve mide arasındaki kapıda gevşeklik yaratarak buranın gevşek olduğu veya mide fıtığı (hiatal herni) şeklinde yorumlanmasına neden olmaktadır. Özellikle işlem gastroenteroloji eğitimi almamış dahiliyeci, çocukçu veya cerrah tarafından yapıldığında bu durum sık görülmektedir Çapa Tıp Fakültesi'nde mide fıtık ameliyatı öncesinde istenilen yemek borusunun hareketlerini değerlendiren manometri tetkikinde, hastaların en az yarısında reflünün olmadığı, gevşeklik değil akalazya denilen daralma ile giden hastalık olduğu ve büyük kısmında ameliyata gerek olmadığı yapılan çalışmada saptanmıştır. Reflü ameliyatı öncesinde mutlaka dahiliyeci veya çocukçu bir gastroenterolog tarafından değerlendirilmenin uygun olacağı önerilmelidir. Mide değerlendirildikten sonra on iki parmak bağırsağına geçilir ve çıplak gözle bakılır. Şüpheli lezyonlardan biyopsiler alınır. Burada eğitimsiz doktor tarafından sıklıkla yapılan hatalardan biri de hastayı kanatmamak (??11) için ya da gerek olmadığı düşünülerek az sayıda biyopsi almaktır. Oysa şüpheli lezyondan en az 6 biyopsi almak, H. pilori araştırmak için mideden biyopsi alınacaksa 4 adet antrum, 2 adet korpus denilen mide bölümlerinden toplam 6 adet biyopsi alınması gerekir. Bir raporda 1-2 biyopsi alınarak sende mikrop yok demenin ne kadar yanlış olduğu bu bilgiden sonra daha iyi anlaşılmalıdır. Nasreddin Hoca'nın göle maya çalarken ne yaptığı sorulduğunda "ya tutarsa" diye espri yapması gibi, alınan az sayıdaki biyopsi ile yeterli değerlendirme yapılamaz. Gastroskopi işleminin diğer endoskopik işlemlerde olduğu gibi yapılan sedasyona bağlı veya işleme bağlı komplikasyonları vardır. Sedasyonun iyi bir dahili muayene ve gerektiğinde ilgili branşlar ile konsülte ederek yeterli miktarda, derinleştirmeden yapılması gerekir. Aspire etmek, solunum depresyonu çok nadiren kalbin ritim sorunları gelişebilir. işlem esnasında kanama eğilimi olan hastalarda derin biyopsi almak ya da polipektomi sonrasında kanamalar görülebilir. Nadiren daralmalarda zorlayarak ilerleme çalışmak duvar bütünlüğünü bozarak delinmelere ("perforasyon") yol açabilir. Bu komplikasyonlar sık görülmemektedir.

Endoskopi, yapılan işlemlerin ortak adıdır; kesinlikle günümüzde yanlış yerleşmiş olarak sadece gastroskop iyi, mideye bakmayı tanımlamaz.

Kolonoskopi (İleo-kolonoskopi) Kolonoskopi, anüsten kolonoskop ile girilerek, kalın bağırsağın rektum, sigmoid, inen yatay ve çıkan bölümlerini geçerek çekum denilen, ince bağırsak ile birleştiği yere ulaşılıp, buradan da ileoçekal kapak denilen kapıdan geçilerek, ince bağırsağın son 15-20 cm'lık kısmı görülerek tamamlanır. Bir kolonoskopi raporunda ince bağırsağın terminal ileum denilen son kısmına girildiği ve son kısmının görüldüğü yazılmamış ise bu kolonoskopi yapılmamış sayılmalıdır. Yukarda bahsedildiği gibi eğitimsiz olarak işlemi yapanlarda genellikle ince bağırsağın son kısmı hakkında bilgiyi raporda göremeyebilirsiniz. İşlem gastroskopiye göre teknik olarak daha zordur Sayılan her bölüm arasındakı kavşaklarda, değişen açılanmalar bükülmeler aletin ilerlemesini zorlaştırır. Her kavşakta aletin ilerlemesi için değişen manevralar yapmanız gerekir. Kolonoskopi, 45- 50 yaş üstündeki herkese yapılmalıdır. Kolon (kalın bağırsak) kanserleri % 95 oranında poliplerden kaynaklanmaktadır. Polip, derideki siğiller (nevüsler) gibi bağırsak duvarında boşluğa doğru uzanan kabarıklıklardır. Şekilleri saplı veya sapsız olabilir. Her polip kansere dönmez, ancak derideki siğiller gibi sürekli göz önünde olmadığı için kolonoskopi sırasında görülen her polip, değişik yöntemler ile tamamen alınır. Patolojik incelemelere göre polipler kansere dönmeyen (adenomatöz olmayan) polipler olarak ikiye ayrılır. Adenomatöz olan ve olmayan polipler çıplak gözle ayırt edilemez, polip görüldüğünde mutlaka tamamı çıkarılmalıdır. Kansere dönen polipler genellikle 2 cm boyutuna geldiğinde, kendi içinde üçe ayrılırlar, tipine göre l/3 veya tamamı zaman içinde kansere dönerler. Polipin ortaya çıkışı ve kansere dönüşü yıllar içinde (ortalama 5-10 yıl) olmaktadır. Kansere dönen polipler anne karnındaki bebek gibidir, polipektomi denilen polipin alınması işlemi ise kürtaja benzer. Polip alındıktan sonra yerinde kanser gelişmez ama hamile kalan kadın tekrar hamile kaldığı gibi ya da taş yapan böbrek tekrar taş yapar misali. Vücut tekrar polip gelişimine neden olabilir. Bundan dolayı her polipli hasta izlenmelidir. Bunların gelİşmesini azaltmak veya yavaşlatmak için bazı öneriler olmasına rağmen, hiçbir tedbir tamamen bu riski ortadan kaldırmaz, polipli olan her hasta polip boyuna ve sayısına göre belirli takip programına alınır. Genetik yatkınlık olduğu içinde birinci derece yakınlarına kolonoskopi önerilir. Makattan kanama, dışkı alışkanlığında değişme diğer önemli kolonoskopi yapma nedenleridir. İshal olan birinin kabız olması veya tersinin olması, ince çaplı dışkı yapma, kabızlık-karında şişlik-ishal ve karın şişkinliğin geçmesi gibi tekrarlayan yakınmalar ile kolonoskopi yapılmalıdır.

Tablo 2' de kolonoskopinin yapılma nedenleri gösterilmektedir.

Kolonoskopi nasıl yapılır?

Kalın bağırsaklar ağızdan alınan gıdaların ince bağırsakta sindirilip, yararlı kısımları emildikten sonra geride kalan posası, yani dışkı ile kirlidir. Sadece yemek yememek ile kalın bağırsaklar temizlenmez. Temizlemek için tıpkı bahçe yer döşemesinin hortum ve süpürge ile temizlenmesi gibi ağızdan bol su alınması ve ishal yapıcı (pürgatif) ilaçların kullanımı gerekir. Birçok pürgatif ilaç günümüze kadar denenmesine rağmen, en etkili ve zararsız olan hazırlık ilaçları PEG denilen polietilen glikol içeren ajanlardır. PEG suyun bağırsak içınde kalmasına ve beraberinde belirli aralıklar ile sıkça alınan toplamda 4 litre su da bağırsağın temizlenmesinde hemen tüm kılavuzlar tarafından önerilir Diğer ikincil olarak kullanılan ilaçlar genellikle bağırsak hareketlerini artırarak temizliği hedefler. Burada kontrolsüz ishalin vücudu susuz bırakarak böbrek fonksiyonlarını bozma riski vardır ve ayrıca bağırsak mukozasında kimyasal hasara yol açarak tanısal karışıklıklara yol açabilir. Özellikle yüksek fosfat tuzlarından oluşan son 2 dekad böbrek yetmezliğine yol açtığı için terk edilen ilaçlardan kaçınmak gerekir. Ancak bu fosfat tuzlarının ağızdan soda olarak ülkemizde halen özellikle eğitimsiz kolonoskopi yapanlar tarafından kullanıldığı görülmektedir. Kolonoskopi temizliğinde son birkaç günde alınan gıdaların da önemi fazladır. Tohumlardan (susam, çörek otu, chia gibi) son hafta kaçınılmalıdır, yağlı yemeklerden son gün kaçınılmalıdır. Genellikle PEG ile yapılan temizlikte l günlük sulu diyet ve ilacın doğru kullanılması yeterli temizlik sağlamaktadır. Kan sulandırıcı ilaç kullananlara gastroskopide olduğu gibi ilaca uygun olarak önceden kesilmesi önerilir. Kolonoskopi hazırlığı yapılan hasta üniteye alındığında diğer endoskopik işlemler gibi damar yolu açılır. Hasta sol yana yatırılır, üsteki bacağını karnına çekmesi söylenir. Sedasyon yapılmadan önce makat bölgesi çıplak gözle değerlendirilir, rektal tuşe yapılarak ana kanaldan rektum, kalın bağırsağın son kısmına girilerek parmakla muayene edilir. Ele gelen kütle lezyon, ağrı olup olmadığı, hastaya ıkınması söylenerek anal sfinkterlerin gücü değerlendirilir. Sonrasında sedasyon yapılır ve kolonoskop ile anüsten girilerek bölümler geçilip çekuma ulaşılır. Mutlaka terminal ileumun kapağı görülüp, ince bağırsağa girip son 15-20 cm görülmeye çalışılır. Kolon boyunda görülen lezyonlardan biyopsi alınır, polip görülürse alınır ve alınan her biyopsi patolojik inceleme için gönderilir. Kolonoskopide bağırsağın açılması ve duvarlarını değerlendirmek için hava verilir. Oda havası veya karbondioksit gazı bunun için kullanılır. Oda havasının emilmesi ve solunum havası olarak atılması uzun sürebilir, bundan dolayı kolonoskopi sonrasında verilen hava geri emilemezse, hasta şişkinlik, gaz çıkarma isteği ve hafif kramp gibi ağrılardan yakınabilir. Yellenme ile gaz çıkarılması hastayı rahatlatır. Kolonoskopi işleminin diğer endoskopik işlemlerde olduğu gibi yapılan sedasyona bağlı veya işleme bağlı komplikasyonları vardır. Sedasyonun iyi bir dahili muayene ve gerektiğinde ilgili branşlar ile konsülte ederek yeterli miktarda, derinleştirmeden yapılması gerekir. Solunum depresyonu, çok nadiren kalbin ritim sorunları gelişebilir. İşlem esnasında kanama eğilimi olan hastalarda derin biyopsi almak ya da polipektomi sonrasında kanamalar görülebilir. Nadiren daralmalarda zorlayarak ilerlemeye çalışmak veya bölümler arasındaki kavşaklardan manevrasız zorlayarak ilerlemeye çalışmak duvar bütünlüğünü bozarak delinmelere ("perforasyon") yol açabilir. Bu komplikasyonlar sık görülmemektedir. Sonuç olarak, gastroskopi ve kolonoskopi sindirim kanalı hastalıklarının hem tanısında hem de tedavisinde oldukça önemli yeri olan tetkiklerdir. Eğitimli doktorlarca yapılması işlemin etkinliğini arttırır. Alarm semptomları olmayan kişilerde tedaviye yanıt olmayınca ya da kilo kaybı, iştahsızlık, ele gelen kitle, kronik ishal. kabızlık, kansızlık gibi alarm semptomu olan herkeste gereken endoskopik tetkik gerekir.

Helikobakter pilorinin midedeki dağılımının düzensiz ve yamalı olabileceği göz önüne alındığında, yalnızca 1-2 biyopsiyle 'mikrop yok' demek yanıltıcı sonuçlara yol açabilir. Doğru tanı için yeterli ve uygun bölgelerden örnekleme yapılması büyük önem taşır.