SENSÖR TEKNOLOJİSİ İLE SÜREKLİ KAN GLUKOZU TAKİBİ İLE DOĞRU ENJEKSİYON TEKNİKLERİ

Bölgelere göre insülin emilimi değişkenlik gösterir. Bu sebeple hızlı etkili insülinlerin emilimin hızlı olduğu karın ve koldan uygulanması önerilmektedir.

Glukoz Takibi

Diyabet kontrolünü optimize etmek için, genellikle günde 6-10 kez olmak üzere sık sık kan glikozunu kontrol etmek önerilmektedir, ancak gerçek sayı kişiselleştirilmelidir. Kan glikozunun kendi kendine izleminin sıklığı gelişmiş HbA1C seviyeleri ve azalmış akut komplikasyonlarla koreledir. Kılcal kan glikozu izlenmesinin, kanın aralıklı olarak örneklenmesi gibi sakıncaları vardır, sık sık yapılsa bile sadece glikoz konsantrasyonlarının anlık görüntülerini sağlamaktadır. Bu nedenle hiperglisemi ve hipogliseminin epizodları gözden kaçabilmektedir (Health Quality Ontario, 2018).

Diyabetli kişilerde glukoz takibi öğün öncesi (açlık glukozu) ve 2 saat sonrası (tokluk glukozu) olarak planlanmalıdır. Glukometreler ile parmak ucundan kan glukozu ölçümü yaparken:

- Eller yıkanır/temiz olduğundan emin olunur.

- İğne ucu uygun derecede ayarlanıp parmak delinir.

- İlk kan silinir, ikinci kan damlası kullanılır.

- Parmak çok sıkılmaz, basınç etkisiyle yüksek değer ölçülebilir.

Teknolojinin gelişmesiyle birlikte Sürekli Glukoz İzlem (SGİ) cihazları kullanılmaya başlanmış ve geleneksel parmak ucundan glukoz izleme ihtiyacını ortadan kaldırarak glukoz izlemi için standart bir bakım olarak ortaya çıkmıştır. Bu tür araçların güvenli ve etkili bir şekilde kullanılması, diyabetli kişiler ve yakınları için önemli ölçüde eğitim ve destek gerektirir.

Bu sistemlerin güvenli ve etkili kullanımını sağlamak için kişileri;

SGİ cihazlarının bileşenleri ve temelleri,
Cihazların yerleştirilmesi, (hangi bölgelere uygulanabileceği, rotasyonun önemi)
Cilt bakımı (alerji, enfeksiyon durumlarının önlenmesi ve iyileştirilmesi için yapılacaklar)
Glukoz verilerinin yorumlanması
Trend oklarının ve alarmların yorumlanması, cihazlara karbonhidrat ve insülin dozlarını kaydedebilecekleri, ideal glukoz okutma sıklığı, cihazın ısınma süresi, ilk gün glukoz değerlerinin parmak ucundan daha farklı olabileceği ve parmak ucundan kan glukozu teyidinin gerekli olduğu durumlar hakkında bilgilendirme yapılmalıdır.
Sürekli Glukoz İzlem cihazları, aşağıdaki şekilde görüldüğü gibi, cilt altına yerleştirilen sensör, cilt üstündeki elektrik kaynağı ve veri depolamayı sağlayan transmitter ile verilerin gönderildiği bir okuyucudan (Akıllı telefon veya akıllı saat de olabilir) oluşmaktadır. Sensör, glukoz oksidaz enziminin katalizlediği biyokimyasal bir tepkime ve bunun elektrik sinyaline dönüşmesi aracılığıyla doku sıvısındaki (interstisyel) glukoz düzeyini sürekli olarak ölçmekte ve her 1-5 dakikada bir kaydetmektedir.

Sensör glukoz verisinin genel olarak kan glukoz düzeyini 10-15 dakika kadar geriden izleyeceğini bilmek önemlidir. Kan şekeri ölçüm saati geldiğinde okuyucudan/telefondan bakabiliriz.

Cihazlar, kan şekerini yaklaşık 10 dakika geriden okumaktadır. Hızlı düşüş ve yükseliş durumlarında parmaktan ölçülen ile cihaz arasındaki fark artacaktır.

Bu nedenle; 70-180 mg/dl aralığı dışında verimli sonuç alabilmek için parmaktan kan şekeri ölçümü yapılması gerekmektedir.

MARD Değeri Nedir? (Mean Absolute Relative Difference)

CGM sistemlerinin doğruluğunu değerlendirmek için kullanılan yöntem
Belli sayıda ve değişik glukoz düzeylerinde parmak ucu ve sensör ölçümleri arasındaki ortalama farkı göstermektedir. Doğruluk/kesinlik ölçümü için kullanılmaktadır. MARD şu anda CGM sistemlerinin performansını değerlendirmek için kullanılan en yaygın metriktir.
MARD ne kadar düşükse, CGM okumaları referans glukoz değerlerine o kadar yakındır.
Üreticinin önerilerine bağlı olarak bazı sensörlerin kalibre edilmesi gerekebilir. Kalibrasyon, parmak ucundan ölçülen kan glukozu değerinin sensör okuyucusuna/telefona girilmesidir.
Kalibrasyonlar genellikle trend okları sabit olduğunda yapılmalıdır (genellikle sabah uyandığında, aç karnına yapılan ölçümler, kan glukozunun stabil olduğu zamanlarda).

Sensör Çeşitleri

Freestyle Libre

Libre 1 Flash (anlık) glukoz ölçüm sistemi4 Trend okları4 Libre 2-Alarm-Telefon ile izlem4 Libre 3-Boyut olarak küçük, dakikalık ölçüm 4 Keton ölçümü (okuyucudan)
Sensör 14 günde 1 değişiyor
Kola uygulanması önerilir
4 yaş altında FDA onayı yok
Librelinkup uygulaması ile 20 kişi takip edebilir
MARD: Freestyle Libre 3 için %9,2 , Libre 2 yetişkinler için %9,2 ve pediatri için %9,7

Dexcom G6

Sürekli glukoz ölçüm sistemi (5 dakikada bir) 4 10 günde 1 değiştiriliyor
10 kişiye uzaktan takip imkanı
3 ayda 1 transmitter değişiyor
2 yaş ve üzeri için üst kolun arkasına ve karına ve 2-17 yaşlar için üst kalçaya uygulamak öneriliyor
Dexcom G7 transmitter yok, boyut olarak küçük, 30 dakikalık ısınma süresi mevcut.
MARD: Dexcom G6 için %9 , Dexcom G7 için %8,2

Guardian Connect

Alarm ve çift ok sistemi mevcut
Okuyucu telefon, transmitter mevcut (2 yıl kullanılabiliyor)
5 kişiye erişim imkanı
Artık kalibrasyon gerektirmiyor
7 günde 1 değiştiriliyor
G4 sensör MARD değeri: 10,4

Eversense

Sensör, eğitimli bir sağlık uzmanı tarafından (küçük bir cerrahi prosedür) kolun üst kısmına yerleştirilir ve 6 aya kadar sürekli olarak glikozu ölçer.
Sensörün üzerine takılan verici, kablosuz olarak verileri kullanıcının mobil cihazına gönderir; çıkarılabilir ve şarj edilebilir ve vücut üzerinde titreşim uyarıları sağlar.
5 kişi uzaktan takip edebilir.

Tüm sensörlerde;

Ortalama glukoz, kan şekerinin hedef üstünde ve hedef altında kaldığı yüzdeler, glukoz dalgalanması, tahmini Hba1c, tekrarlayan olaylar ve patternler için önerileri sunan ayrıntılı bir rapor almak mümkündür. Detaylı glukoz verisi, yaklaşmakta olan hipoglisemi/hiperglisemi durumlarına erken müdahale etmeyi sağladığından tanı anından itibaren SGİ cihazı kullanmak önerilmektedir.

İNSÜLİN ENJEKSİYONU

TEKNİK UYGULAMA

• Eller yıkanır/ temiz olduğundan emin olunur.

• Her enjeksiyondan önce kalem 1 üniteye ayarlanır ve dik tutularak butona basılır.

• 1 damla insülinin kalem iğnesi ucundan akması görülür.

• Enjeksiyon yapılacak bölgenin toparlanmasına gerek yoktur.

• Kalem iğnesi dik açıyla (aşı yapar gibi) deri altına batırılır.

• İnsülin sızıntısını önlemek ve tam dozu enjekte edebilmek için enjekte ettikten sonra, önce yavaş yavaş 10’a kadar sayılır (yaklaşık 15 saniye), sonra iğne çıkarılır.

• Kalem iğnesi sadece büyük koruyucu dış kapağı takılarak çıkarılır.

• Kullanacak bölgede kızarıklık, morarma, ödem, enfeksiyon, atrofi, lipohipertrofi varlığı kontrol edilir.

• Eğer varsa sağlıklı haline dönene kadar bu bölge kullanılmamalıdır.

Deri Kıvrımı Yapılmalı mıdır?

• 6 yaşından küçük çocuklar veya çok zayıf yetişkinler, kabarık cilde dik bir açıyla enjeksiyon yapa- bilir. Kas içi enjeksiyondan kaçınarak sıkı bir deri altı enjeksiyon sağlamak amacıyla tüm enjeksiyon türleri için iki parmakla sıkıştırma tekniği önerilir.

• Yeterli miktarda deri altı yağ varsa 4-6 mm’lik iğnelerle, enjeksiyonlar deri kıvrımı yapmadan dik olarak yapılabilir.

• Kalçaya enjeksiyon yapılırken deri altı yağ tabakası genellikle deri kıvrımını kaldırmadan enjeksiyon yapılabilecek kadar kalındır. 4-6 mm’lik iğnelerin cilde tam olarak batırılmaması durumunda intradermal enjeksiyon riski vardır.

İNSÜLİN EMİLİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

• İnsülin konsantrasyonu, hacmi ve dozu (deri altı deposu). Daha az deri altı deposu, daha düşük insülin konsantrasyonu ve daha düşük insülin dozları, daha hızlı emilim ile ilişkilidir.

• Aynı şırıngada insülin karışımı. Bazı insülinlerin aynı şırıngada karıştırılması emilimi etkiler.

• Enjeksiyon bölgesi. Hızlı etkili insülin en hızlı karın bölgesinden, daha yavaş koldan, ardından uyluk ve kalçalardan emilir. Glarjin ve degludec’in emilimi enjeksiyon bölgesinden önemli ölçüde etkilenmez.

• Kas içi (IM) enjeksiyon. IM uygulama yolu, egzersiz sırasında daha belirgin olan daha hızlı insülin emilimi ile ilişkilidir. (zayıf kişilerde kazara IM en- jeksiyonu önlemek için teknik önemli)

• Sıcaklık. İnsülin emilimi, hem pompa hem de enjeksiyon tedavisinde lokal veya ortam ısıtmasıyla artırılır.

• Egzersiz. Enjeksiyonun yeri ve derinliği katkıda bulunan faktörler olmak üzere insülin emilimi egzersizle artırılabilir. Bacak egzersizi ile birlikte bacak enjeksiyonu daha hızlı emilim sağlar. Glarjin egzersizden etkilenmez.

• Lipohipertrofi insülin emilimini önemli ölçüde geciktirir.

• Obezite. Artan deri altı yağı, deri altı kan akışındaki azalmaya bağlı olarak insülin emilimini geciktirir.

Bölgelere göre insülin emilimi değişkenlik gösterir. Bu sebeple hızlı etkili insülinlerin emilimin hızlı olduğu karın ve koldan uygulanması önerilmektedir.

İnsülin Enjeksiyonu ile ilgili Bazı Önemli Bilgiler

• Yedek insülinler 2-8 derecede buzdolabında saklanabilir, insülinler açıldıktan sonra oda sıcaklığında 4 hafta kullanılabilir. Dondurulmamalıdır.

• Soğuk insülin enjekte etmek bazen enjeksiyonu daha ağrılı hale getirebilir, bu nedenle insülinin oda sıcaklığında enjekte edilmesi önerilir.

• Pistonu ittikten sonra 5-15 saniyelik bir bekleme, insülinin iğneden tamamen atılmasını sağlamaya yardımcı olur.

• İnsülin sızıntısı yaygındır ve tamamen önlenemez. İğnenin deriden daha yavaş çekilmesini teşvik etmek, iğne çekildikten sonra derinin gerilmesini sağlamak veya enjeksiyon bölgesine temiz parmakla baskı yapmak insülin sızıntısını en aza indirebilir.

• Çocuklarda ve ergenlerde IM enjeksiyonların önlenmesinde 4 mm’lik iğnelerle yapılan insülin enjeksiyonlarının en güvenli strateji olduğu gösterilmiştir.

• Yaş, cinsiyet, etnik köken ve BKİ ne olursa olsun tüm enjektörlerde 4 mm’lik iğne tercih edilir. Deri kıvrımı olup olmadığına bakılmaksızın, cilde dik olarak (cilt yüzeyine 90°) yerleştirilmelidir.

• İnsülin enjeksiyonlarına karşı lokal aşırı duyarlılık reaksiyonları nadirdir ancak meydana geldiklerinde sorumlu insülinin (veya daha nadiren koruyucunun) resmi olarak tanımlanması üreticilerin yardımıyla mümkün olabilir. Alternatif bir insülin preparatının denenmesi sorunu çözebilir. Gerçek alerjiden şüpheleniliyorsa, üreticilerin sağladığı protokoller kullanılarak duyarsızlaştırma yapılabi- lir.

• Kas içi enjeksiyon veya derinin sıkı sıkılması sonrasında morarma ve kanama daha sık görülür. Daha ince iğnelerin kullanılmasının enjeksiyon bölgesinde önemli ölçüde daha az kanamaya neden olduğu gösterilmiştir.

• Lipohipertrofiyi önlemek için enjeksiyonlar bir önceki enjeksiyondan en az 1 cm uzağa (yaklaşık 1 parmak) olacak şekilde enjekte edilmelidir.

• Ağrılı enjeksiyonlar çocuklarda yaygın bir sorundur. Enjeksiyonların IM olarak yapılmadığından ve ağrılı enjeksiyonlarla ilgili endişeler varsa iğnenin keskin olduğundan emin olmak için açıyı, iğnenin uzunluğunu ve enjeksiyon derinliğini kontrol etmenizi öneririz. Tekrar kullanılan iğneler daha fazla ağrıya neden olabilir.

• Diyabetli kişilerin bir kısmı, glisemilerini etkileyebilecek, enjeksiyonlardan uzun süreli ciddi bir hoşlanmama duygusuna sahiptir. Bu kişiler için kalıcı kateterler (Insuflon®, i-port®) veya insülin pompa- sı tedavisi enjeksiyon ağrısını azaltabilir ve tedaviye uyumu iyileştirebilir. Bu cihazlar çok küçük çocuklarda sık enjeksiyon yapılmasına yardımcı olabilir. Cilt altına yerleştirilen iport 3 gün kullanılabilir. 6 mm ve 9 mm seçenekleri mevcuttur. İnsülin enjeksiyonu yapılan yerlere uygulanabilir. i port kullanan kişilere, en az 5-6 mm’lik iğne ucu önerilir.

Kaynaklar:

1) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022

2) Cengiz, E., Danne, T., Ahmad, T., Ayyavoo, A., Beran, D., Ehtisham, S., ... & Codner, E. (2022). ISPAD Clinical Pra- ctice Consensus Guidelines 2022: Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatric Dia- betes, 23(8), 1277-1296.

3) Tauschmann, M., Forlenza, G., Hood, K., Cardona‐Her- nandez, R., Giani, E., Hendrieckx, C., ... & DiMeglio, L. A. (2022). ISPAD clinical practice consensus guidelines 2022: diabetes technologies: glucose monitoring. Pedi- atric Diabetes, 23(8), 1390-1405.

SENSÖR TEKNOLOJİSİ İLE SÜREKLİ KAN GLUKOZU TAKİBİ İLE DOĞRU ENJEKSİYON TEKNİKLERİ

Etkin Eczacılık

Etkin Sağlık Dergisi

Etkin Sağlıkçıyız