Hepatit (“hepatitis”), karaciğer (“hepar”) ve iltihap (enflamasyon, “itis”) kelimelerinin birleşimi ile üretilmiş, karaciğerin iltihaplanmasıdır. Bir organın iltihaplanması, onun fonksiyonlarını bozar, iltihaplanmış ekleminizi oynatamamamız gibi.
Çoğu kez, iltihap iz bırakmadan iyileşir, ama bazen iz bırakır (sekel) ve organın fonksiyonlarını kalıcı olarak bozar. Diz eklem iltihabı ve kıkırdak kaybı ile dizin kireçlenmesi ve hareketlerinin kaybı sonrası yürüyememe gibi. Karaciğer iltihabı hepatitlerde nedenlerine, akut veya kronik olmasına bağlı olarak karaciğerde fonksiyon bozukluğuna, siroza, karaciğer kanserine neden olabilirler.
Hepatit birçok nedene bağlı olarak gelişebilir. Bu nedenleri ülkemizde görülme sıklığı ve önemine göre değerlendirdiğimizde; en sık ve önemli nedenin viral ajanlar (akut hepatitte; hepatit A ve B virüs, kronik hepatitte; hepatit B, C, D virüs) olduğu görülmektedir. Bundan dolayı hepatitli her hastada, öncelikle virüslerin varlığı aranmalıdır. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de giderek artan, metabolik hastalık alkol dışı (nonalkolik) yağlı karaciğer hastalığı önemli bir nedendir. Karaciğere dokunan (hepatotoksik) ilaçlar; antihipertansifler, an- tienflamatuvar en sık ama önem itibarı ile virüslerden sonra gelen diğer önemli nedenlerdendir. Virüs, alkol dışı yağlı karaciğer hastalığı ve ilaçların dışındaki nedenler tüm karaciğer hastalıklarının küçük bir bölümünü kapsar. Bunlar; otoimmun kolestatik karaciğer hastalıkları (primer biliyer kolanjit, primer sklerozan kolanjit, IgG4 ilişkili kolanjit) veya otoimmun hepatit tek başına ya da kombine olarak bulunabilirler. Alkol, venöz dönüş bozuklukları (Budd Chiari sendromu, sağ kalp yetersizliği gibi), ilaçlar (amiodaron, metotreksat gibi), toksinler (aflotoksin gibi), genetik metabolik hastalıklar (Wilson hastalığı, alfa 1 antitripsin eksikliği, hemokromatoz) azalan sıklıkla diğer nedenler arasındadır. Ancak elimizdeki her türlü tanı yöntemine rağmen, halen olguların %10-20’sinde etiyolojik bir ajan saptanamayabilir.
Hepatitlerde nedenin bilinmesinden sonra kronik olup olmadığı değerlendirilmelidir. Bu hastalığının seyrini ve prognozunu direkt olarak etkilemektedir. Hepatit süresi, eğer 6 aydan fazla ise bu “kronik hepatit”tir, bu süre özellikle 3 aydan kısa ise “akut hepatit”tir. Yeni başlayan akut hepatit ağır seyretmiyorsa, hemen daima iz bırak- madan iyileşir. Oysa kronik olan hepatitler kalıcı hasar oluşturur, belirli oranlarda eninde sonunda karaciğer sirozuna, bunun komplikasyonları olan hepatoselüler kanser (HSK, karaciğer kanseri), varis kanaması, karaciğer koması ve assit (karında biriken sıvı) enfeksiyonuna bağlı ölümlere neden olur. Kronik hepatitli hastalarda bu klinik tabloların gelişmesi kaçınılmazdır. Hepatitin saptanan nedeninin tedavisinin olması (alkolün terki, hepatit B veya C virüsüne karşı ilaç kullanımı gibi), hastanın alkol ve sigara içip içmemesi, hastada obezite, diyabet ve insülin direncinin olup olmaması, bu komplikasyonların hem oranını hem de gelişim süresini etkiler.
Hepatitin belirtileri ve bulguları nelerdir?
Hepatit sinsi bir hastalıktır. Karaciğer iltihabının kendine özgü belirti ve bulguları genellikle ağır veya gecikmiş ileri evre sirozlu hastalarda görülür. Bunlar; sarılık, koma, karında sıvı birikimi (assist), kaslarda erime, deride damarsal genişlemeler gibi belirti ve bulgulardır. Siroz hepatitin son durağı olmasına rağmen, klinik olarak dört dönemi vardır ve nedene yönelik tedavi yapılmasa bile ortalama 13 yıl kadar yaşar. Yukarıda saydığımız belirtiler de erken dönemde değil genellikle geç dönemde görülür. Hepatitin her dönemde en sık görülen belirtileri yorgunluk ve çabuk yorulma gibi hiçbir hastalığa özgü olmayan belirtilerdir. Klinik belirtilerin silik olması nedeniyle hepatit tanısı genellikle geç konur. Sıklıkla tanı herhangi bir nedenle yapılan tetkiklerde karaciğer enzimlerinde yükselme, yapılan karın muayenesi veya ultrasonografisinde karaciğer ya da dalakta büyüme ile konulmaktadır.
Karaciğer enzimleri; karaciğer hücresinde hasarı gösteren AST (aspartat aminotransferaz), ALT (alanin aminotransferaz) ve safra yolları hasarını gösteren ALP (alkalen fosfataz), GGT (gamma glutamil transferaz) enzimleri olmak üzere dört adettir. Bunlardan birinin eksik bakılması değerlendirmenin yanlış yapılmasına neden olur. Karaciğerin dört enzimi birlikte bakılmamış ise eksik yapılmıştır, yorumlanması yanlışlıklara yol açar.
Hepatit karaciğerde iltihabın bulunmasıdır, bundan dolayı karaciğer hücrelerinde hasar ve AST, ALT enzimlerinde yükselme beklenir. Hastaların büyük çoğunluğu için bu doğrudur. Ancak, olguların bir kısmında yükselme görülmeyebilir, enzimler normal sınırlardadır, ama bu durumda bile hepatit ilerleyerek siroz gelişebilir. Bundan dolayı hepatit tanısı konulmuş hastaların izlenmesinde sadece karaciğer enzimleri değil, nedene yönelik gerekli testler ile yapılmalıdır.
Akut hepatitlerde AST, ALT genellikle 10 kattan fazla artar, ancak kronik hepatitlerde normal olarak görülebildiği de unutulmamalıdır. Sadece aminotransferazlara bakarak hastanın kronik hepatit olup olmadığı konusunda fikir yürütülemeyeceği mutlaka akılda kalmalıdır. Bu konuda kesin tanı karaciğer biyopsisi ile konulmalıdır.
Hepatitin tanısı nasıl konulur?
Karaciğer enzimleri yüksek olan ve bunun devam ettiği hastaların hepatit olduğunu söylemek yanlış değildir. Ancak kesin tanı karaciğer biyopsisi ve alınan örneğin patolog tarafından değerlendirilmesi ile konulur. Mikroskopta karaciğer lobüllerinde iltihap hücrelerinin olması hepatit tanısını koydurur. Lobüllerde iltihap hücrelerin yerleşimine göre bunun akut veya kronik olduğu, sirozun varlığı söylenebilir. Günümüzde gelişmiş ileri kan ve görüntüleme tetkikleri ile çoğu kez hastalara karaciğer biyopsisi yapmadan tanı konulabilmektedir. Karaciğer biyopsisi sadece gerekli hastalarda yapılmaktadır. Patolog bize hastanın akut veya kronik hepatit ya da siroz olup olmadığını söylerken, hepatitin nedeni konusunda hastalık dışında yeterli bilgi veremez.
Akut hepatitte klinik belirtiler nelerdir?
Akut hepatit tanısı AST ve ALT enzimlerinin normalin 10 katından fazla yükselmesi ile konulur. Üst sınırı 40-45 Ü/L olan bu testlerde değerler 1000 Ü/L den, hatta daha da fazla olabilir. Laboratuvar değerleri korkutucu olmasına rağmen, hastanın kliniği çok değişkendir. Enzimlerin yüksekliği ile klinik tablonun şiddeti arasında doğrusal bir ilişki yoktur. Hepatit genellikle gribal enfeksiyonu düşündüren halsizlik, ateş, kendini hasta hissetme, kas ağrıları, romatizmal hastalığı düşündüren kas ve eklem ağrıları ya da gastroenterit gibi bulantı, kusma ve iştahsızlık gibi ön belirtiler ile başlar. Bu dönemde sadece karaciğer bölgesinin üzerine yumruk ile vurulduğunda hastanın ağrı hissetmesinin dışında muayene bulgusu yoktur. Başvurulan ilk doktor bu muayeneyi yapmaz ise tanıyı koyamaz. Sonrasında nedene ve yaşa bağlı olarak göz aklarından başlayarak vücuda yayılan sarılık (ikter), idrar renginde koyulaşma bazen kaşıntı nadiren dışkı renginin açılması gelişir. Hepatit virüslerinde akut hepatit erken çocukluk çağında hemen daima sarılıksız (anikterik) görülür. Nedene bağlı hastaların %1’inde hepatit klini- ği çok şiddetlidir, karaciğer yetmezliğine ilerleyebilir. Hastanın pıhtılaşma testlerinde bozulma, INR>1.5 kat olması ile bu durum ön görülebilir. Hasta INR>1.5 kat veya kusmadan dolayı beslenmesi bozulursa hastanede yatırılarak izlenir. Ne sarılığın ne de AST, ALT enzimlerinin yüksekliği hastalığın ağır geçtiğini bize göstermez.
Karaciğer enzimleri yüksek olan ve bunun devam ettiği hastaların hepatit olduğunu söylemek yanlış değildir. Ancak kesin tanı karaciğer biyopsisi ve alınan örneğin patolog tarafından değerlendirilmesi ile konulur.
Ancak, hasta virüse bağlı hepatit geçiriyorsa bu dönemde yüksek bulaştırıcı özelliği olduğundan, diğer kişiler korunmalıdır.
Akut hepatitin nedenleri nasıl araştırılır?
Akut hepatit tanısı konulduğunda, ülkemizde öncelikle virüsler düşünülür ve hepatit B virüs için anti HBc IgM, hepatit A için anti HAV IgM ve bunlar negatif iken, son 6 ayda kanlı bir işlem (ameliyat, diş tedavisi, kürtaj gibi) varsa hepatit C için HCVRNA istenir. Akut dönemde sadece hepatit C virüs için tedavi düşünülebilir. Diğerleri için istirahat önerilir. Yiyeceklerde kısıtlamaya gerek yoktur. Genellikle sağlıkçılar veya eşdost tarafından yağlı yemekler karaciğere dokunduğu için yasaklanır, ancak bunun anlamsız ve gereksiz olduğu bilinmektedir. Yağlı yiyecekler bulantı hissini arttırır, hasta tolere edebildiği istediği her şeyi, alkol dışında tüketebilir. Virüs testleri negatif ise hasta kadın ve ergenlik ya da menopoz döneminde ise otoimmun hepatit araştırılır. Anne, babası ya da akrabası (kuzen) olan hepatitli hastalarda genetik hastalıklar (Wilson hastalığı gibi) aranmalıdır. Bunların yanı sıra mutlaka ilaç anamnezi dikkatlice alınmalıdır. Özellikle antihipertansifler, ağrı kesiciler, antibiyotikler sor- gulanmalıdır. Klinik pratikte kadınlarda vaginal akıntı için kullanılan ornidazol içeren tablet ve ovüller sıklıkla hepatit nedeni olarak görülmektedir.
Akut hepatit tedavisi nedir?
Öncelikle hastanın bulantı kusma ile beslenmesi bozulmuş ise damar yolu ile destek sağlanmalıdır. Hastaneye yatış sadece beslenemeyen veya pıhtılaşma testi INR>1.5 kata uzar ise gerekir. Otoimmun hepatitte kortikosteroid gibi immunsupresifler kullanılır. İlaç veya alkolik hepatitlerde ilacın ve alkolün terki, bazen gereken hastalarda korptikosteroidler kullanılır. Bilinenin aksine her hastanın hastaneye yatışı gerekmez, istediği ve tolere edebildiği her şeyi yiyebilir.
Kronik hepatit tanısı nasıl konulur?
Karaciğer enzimleri AST, ALT 6 aydan daha uzun süre yüksek ise kronik hepatit tanısı konulabilir. Ancak yukarıda da anlatıldığı gibi bu enzimler normal olabilir, kesin tanı karaciğer biyopsisi ile konulur. Biyopside karaciğerin fonksiyonel üniteleri lobüllerde, periportal alanda güve yeniği nekrozu denilen iltihabın olması kronik hepatiti gösterir. Bu sürecin ilerlemesi ile karaciğerde hücre nekrozu (ölümü), bunu izleyen hücre yenilenmesi (rejene- rasyon) sonucu nodüller oluşur ve siroz gelişir. Enzim yüksekliğinin 6 aydan uzun sürmesi tanı için yeterlidir.
Kronik hepatit nedenleri nelerdir?
En sık neden karaciğerin alkol dışı obezite, insülin direnci, prediyabet ve diyabet ile ilişkili yağlanmasıdır. Virüsler en önemli nedenlerdendir. Kadınlarda görülen otoimmun hepatit, genetik metabolik hastalıklar, alkol daha seyrek nedenlerdendir. Tahmin edilenin aksine Batı toplumlarında sık görülen alkole bağlı karaciğer hastalığı, ülkemizde %10’lar civarındadır. Yağlanma ve virüsler en sık ve önemli nedenlerdir.
Kronik viral hepatitler nelerdir?
Neden hepatotrop virüslerdir. Bu virüsler vücuda girdiğinde özellikle karaciğer hücresine giderek içine giren ve çoğalarak, hücrenin bağışıklık sistemi tarafından tanınıp öldürülmesine neden olan virüslerdir. Hemen hepsi akut hepatit yapar. Hepatit A virüsü kronikleşmez. Hepatit B, C, D ve E virüsleri kronikleşebilir, siroz ve hepatoselüler kanser nedeni olabilir. Ülkemizde kronik hepatit ve sirozun %60-70 nedeni virüslerdir. Bunlar içinde en sık he- patit B virüsü (HBV) görülür. Hepatit C virüsü kan ve kan ürünleri, ameliyatlar, damar içi uyuşturucu kullanımı, çok eşli veya homoseksüel ilişki ile bulaşır. Anneden çocuğa ve eşlerin birbirine bulaştırmaları sık değildir. 1990’lı yılların başında keşfedilen bu virüsün, günümüzde oral kullanılan direkt etkili antiviral ilaçlar ile %100’e yakın oranda tedavisi mümkündür. Kronikleşme hızı %70-80’lerin üzerindedir. Hepatit E virüsü ise dışkı ile fekal oral bulaşır. Kronikleşmenin %3-10 civarında olduğu söylenmektedir, ülkemizde önemli bir neden değildir. Akut hepatit, gebelerde özellikle son aylarda olduğunda oldukça ağır seyretmektedir.
Kronik B enfeksiyonu daima kronik hepatit midir?
Hepatit B virüsü zarflı bir virüstür, vücuda girince karaciğer hücresine gelir, zarfından soyularak hücreye girer ve çekirdeğine giderek orada ömür boyu devam edecek olan genetik materyalini oluşturur. Bazen virüsün genetik materyali olan DNAsı, insanın kendi DNAsının arasına girer. Bu durum ileride kanser gelişiminin en önemli nedenlerindendir. İnsan bağışıklık sistemi çekirdekte kendinden kaçan HBV DNAsını yok edemez ve ömür boyu bu DNA çekirdekte kalır. İşte bundan dolayı HBVyi vücuduna alan kişi, bağışıklık kazanıp antikor üretmiş olsa da normal sayılmaz, çünkü bağışıklık sistemini sıfırlayan kemik iliği nakli öncesi kemoterapi, B lenfositlerini yok eden rituksimab gibi ilaçlar alındıktan sonra antikorlar kaybolup akut hepatit gelişebilir ve karaciğer yetmezliği ile ölebilirler. Bundan dolayı HBV aşısı yenidoğana hemen yapılır. Hepatit B virüsü vücuda girince kişi bağışıklık geliştirirse antiHBs dediğimiz nötralizan antikorlar oluşur. Eğer bağışıklık geliştiremezse virüs kişide bulunur ve çoğalır ya da çoğalmaz. HBV kendi çoğalarak hücreyi öldürmez, hücreyi işaretler, bağışıklık sistemi hücreyi öldürür. Bu karmaşık ilişki nedeniyle virüs az çoğalırsa (serum HBV DNAsı <2000 Ü/L) hastada hepatit gelişmez, kişi taşıyıcıdır ama virüsü bulaştırabilir ve bulaştırdığı kişi kronik hepatitsiroz kanser olabilir. Hepatit B virüsünü vücuduna alan her kişi bağışıklık sistemini baskılayan immunsupresif tedavi veya kemoterapi alacaksa mutlaka değerlendirilmeli, gereken hastalarda da antiviral tedavi ile çoğalması önlenmelidir. HBV yenidoğan döneminde anneden alınırsa %95’lerde kronikleşirken, erişkinlerde bu oran %5’den azdır.
Hepatit B virüs taşıyıcılığı nedir?
Hepatit B virüs DNAsı <2000 Ü/L olan ve karaciğer enzimleri normal sınırda seyreden, biyopsi yapıldığında da hepatit görülmeyen hasta taşıyıcı olarak değerlendirilir. Sadece AST, ALT gibi karaciğer enzimlerinin bir kez normal bulunması taşıyıcı tanısı koydurmaz. HBV DNA, bir yıl boyunca 3 ay arayla bakılan enzimlerin normal olması gerekir. Taşıyıcılar immunsupresif veya kemoterapi alacak ise mutlaka antiviral ile izlenmelidir. Bağışıklık sisteminin zayıflaması ile virüs çoğalması artarak hepatit alevlenmesine ve ölümlere neden olabilir.
Kronik B hepatitinin tedavisi var mıdır?
Günümüzde daha az kullanılan, 1 yıl süreyle uygulanan bağışıklık sistemini düzenleyen interferon alfa tedavisi, yan etkilerinin sıklığı nedeniyle oldukça nadir kullanılmaktadır. Daha çok nükleozid/ nükleotid analogları olan oral antiviraller tenofovir ve entekavir kullanılmaktadır. Bu ilaçlar DNA üretimini engelleyerek HBVin çoğalmasını önler. İlaçların bırakılması ile virüs tekrar çoğalır ve hepatit tekrar alevlenir. Uzun süre kullanıldığında, ilaçların bazı koşullarda kesilebileceğini gösteren çalışmalara rağmen bugün ilaçların genellikle süresiz kullanılması uygun görülmektedir. İlaçlar tıpkı oral kontraseptifler (doğum kontrol hapları) gibidir, kullanıldığı sürece gebeliği önler, kesildiğinde ise gebelik olabilir. Bu ilaçlar da kullanıldığında HBV çoğalmasını engeller ve hepatitin kontrol altına alınmasını sağlar, kesildiğinde HBV çoğalır ve hepatit genellikle tekrarlar.
Kronik B hepatiti tedavi edilmez ise ne olur?
Hepatit ilerler, siroz gelişir ve sirozun ilerlemesi ile de varis kanamaları, assit enfeksiyonu, böbrek yetersizliği ve karaciğer komasına neden olabilir. Kronik HBV enfeksiyonunda hasta taşıyıcı veya hepatit ya da siroz olmasından bağımsız olarak karaciğer kanserine neden olabilir. Tabi ki sirozda bu olasılık daha fazladır. Bundan dolayı her kronik HBV enfeksiyonlu taşıyıcı veya kronik hepatitli hasta belirli aralıklarda serum alfa fetoprotein ve karaciğer ultrasonografisi ile izlenmelidir.
Prof. Dr. Kadir Demir