GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI

Normal olarak ağızdan aldığımız besinler, makata doğru midede, bağırsaklarda sindirilip, gerekenler emildikten sonra, kalan posalar dışkı (feces) olarak anüsten dışarı atılır. Besinlerin hareketi daima ağızdan anüse doğru olmalıdır. Aynı zamanda besinlerin geçtiği özofagusun (yemek borusu), midenin, ince ve kalın bağırsağın her bir bölümün yapısı, besinleri sindirmek için yarattığı ortam ve enzimleri, mikrobiyotası farklıdır. Bundan dolayı her bölüm arasında hemen daima tek yönlü çalışan bir kapı sistemi mevcuttur. Örneğin; yemek borusundan mideye ulaşan gıda tekrar geri gelmez ya da ince bağırsağa geçen mideye, kalın bağırsağa geçen de ince bağırsağa tekrar dönmez. Peki kapı sistemleri bozulup geçerse ne olur? Her iki bölümdeki ortam bozulur ve buna uyumlu olmayan epitel (yüzey örtüsü) hasarlanır ve bazı belirtiler ortaya çıkar. İşte bu tek yönlü açılıp kapanan kapı sistemlerinden en çok bozulan ve hastalığa yol açan yemek borusu ile mide arasında olandır. Bu yazıda, gastroözofageal sfinkter sistemi olarak adlandırılan yemek borusu ile mide arasındaki bu kapı sisteminin yapısını, bozulduğunda nasıl belirtiler olduğu, bunun uzun sürede ne gibi komplikas-yonlara neden olacağını irdeleyeceğiz.

Besinleri dişlerimiz ile öğüttükten sonra yemek borusu yoluyla mideye taşırız. Özofagusun tek görevi taşımaktır. Bunu içte çevresel, dışta uzunlamasına yer alan kas liflerinin kasılması ile sağlar. Örtüsü yani epiteli derimiz gibi çok katlı yassı epiteldir, farkı keratinize olmamasıdır. Bu onu derimiz gibi mekanik zararlılara karşı dirençli yapar. Özofagusta normalde asit, alkali gibi kimyasal, şimik zararlılar, belirgin bir mikrobiyotası olmadığından, sindirim kanalının diğer bölümünün aksine, örtünün üzerini kaplayan mukus denilen, sümüksü salgı yoktur. Bu onun bu zararlılara karşı hassas olmasına neden olur.

Gastroözofageal sfinkter sistemi tek bir yapıdan ibaret değildir. Bu yapıda özofagusun iç kas tabakasının birleşmesi ile oluşan bir kas halkası (“sfinkter”), bu kasların bir kısmının midenin girişine doğru oblik şekilde uzanması ile oluşan “His açısı”, diafragmadan geçerken diafram kaslarının bir kısmının özofagus etrafını sararak onun sabit durmasına yardımcı olan diafram kasının bacakları gibi birçok faktör yer alır. Normalde biz besini özofagus yoluyla mideye doğru taşırız, besin mideye geldiğinde bu kapak açılır ve daha sonra kapanarak mideden tekrar geri-ye gelmesini (reflüsünü) engeller. Ancak özellikle mide dolu olduğunda, yemek sonrasında midenin gerilme- sinin uyarması ile, zaman zaman bu kapak siste-minde geçici kısa süreli gevşemeler de olabilir, mide içeriği yemek borusuna kaçar ve birazdan bahsedeceğimiz belirtilere neden olabilir. Ancak genellikle kalıcı yakınmalara neden olmaz.

Mideden yemek borusuna geri kaçan nedir? Her zaman mide asiti midir, başka ne kaçabilir?

Gastroözofageal kapak sisteminde hangi sebeple olursa olsun bozulma oldu-ğunda mide içeriği yemek borusuna kaçar. Mide içeriğinde ne vardır?Midenin her zaman salgıladığı bazal genelde düşük miktarlarda mide asiti, sümüksü mukus dediğimiz salgı ve sıvı bulunur. Mide asiti salgısı yemek yeme ile artar. Aynı zamanda güzel bir gıdayı görmek, koklamak da beyini uyararak mide asit salgısını arttırabilir. Ağızdan alınan dişlerin öğüttüğü besinler ve bunların uyararak daha çok salgılattığı “artmış mide asiti” midede baskın olan salgıdır. Bunun için mide salgısı denince hep akla asit olduğu gelir. Oysa midenin çıkışında ince bağırsağa geçişte, tıpkı yemek borusu ile arasında olduğu gibi “pilor” dediğimiz bir kapı vardır ve bu ince bağırsağın ilk kısmı “duodenum” denilen oniki parmak bağırsa-ğının içeriğinin mideye geri tepmesini engeller. Duodenumdan mideye geri tepen sadece mideden geçen asitli içerik değildir. Burada pankreastan ve safradan gelen “alkali” salgıda bulunur. Mide asiti besinleri sindiren enzimlerin çalışmasını engellediği için, vücut pankreas ve safra salgılarını alkali yaparak asit ortamı nötr hale getirir. Bunun önemi nedir derseniz, eğer on iki parmak bağırsağından mide-ye geri tepme “reflü” var ise, mide içeriği zayıf asit veya alkali olabilir ve bizim sıklıkla kullandığımız asit azaltıcı ilaçlar ile reflü yakınmaları geçmez.

Mideden yemek borusuna geri kaçan sadece mide asiti değil, bazen zararlı safra asitleri, pankreas enzimleri içeren safra ve pankreas salgıları da olabilir. O zaman asit azaltan mide ilaçları yararsızdır.

Gastroözofageal reflü yakınmalarının sebebi nedir?

Özofagusun örtüsü mekanik travmalara kısmen dayanıklıdır, asit veya alkali ortama ise dayanıksızdır. Eğer bilerek veya bilmeyerek ağızdan asit veya alkali maddeler (kostik, özellikle temizlik deterjanları vs. gibi) içilirse ya da gastro-özofageal kapı sistemi bozuk olduğundan mide içeriği geri kaçarsa örtü zarar görür. Yukarıda da anlatıldığı gibi aslında yemek sonrası görülen geçici kapı gevşemeleri nedeniyle yemek borusuna kaçan mide içeriği savunma mekaniz-maları ile bertaraf edilir. Tükrük artar ve yutulur, bu hem örtünün yıkanmasını hem da alkali olduğu için asit mide içeriğinin nötrleşmesini sağlar. Aynı zamanda yemek borusunda ikincil hareket (esas hareket yeme ile yemek borusunun kasılması ve besini mideye gönderen birincil “peristaltik” harekettir) mideye yakın kısımda başlar ve geri tepen salgıyı tekrar mideye sürükler. Bu arada yemek borusu örtüsünü oluşturan çok katlı hücreler bir tuğladan örülmüş duvar gibi, birçok noktadan birbiri ile bağlı olduğu için geri tepen salgıdaki zararlı bileşenlerin duvara geçmesini engeller ve yemek borusunun içinde kalan salgının mideye gitmesini sağlar. İşte bunlar ve benzeri mekanizmalarda bozulma olursa, örneğin hareketleri bozulursa (Skleroderma gibi hastalıklar), tükürük az salgılanırsa (Sjögren gibi hastalıklar) veya geri kaçan salgının miktarı çok ise hücreleri birbirine bağlayan sıkı noktalar açılır ve zararlı asit, alkali ve pankreas enzimleri duvara geçer, sonuçta hasar oluşur. Bu da hastalık belirtileri neden olur.

Gastroözofageal reflü hastalığının belirtileri nelerdir? Mide içeriği özofagusa geri kaçtığında zararlı asit, safra asitleri, pankreas enzimleri hücrelerin arasından duvara girer, burada bulunan kimyasal reseptörleri uyarır ve yakınmalara neden olur. Bunları tipik yakınmalar, yani direkt reflü ile ilişkili olanlar veya atipik yakın-malar yani kuvvetle reflü ile ilişkili, ama başka sebepler ile de olabilen yakınmalar olarak iki grupta incelemek mümkündür. Tipik yakınmalar; “Heartburn’’, pirozis, retrosternal yanma dediğimiz, imam tahtası kemiğinin ardında yanma hissidir. Ağıza acı, ekşi su, tat gelmesi “Regürjitasyon” da tipik yakınmadır. Diğer yakın-malar, reflü dışında da görülür. Kalp dışı göğüs ağrısının en sık nedenidir. Geğirme, “disfaji” dediğimiz yemek yerken gıdanın yemek borusundan geçişinin hissedil-mesi, bunun ilerlemesi ile yutma güçlüğü, odinofaji yani yutarken ağrı duyma, ağrılı yutma gibi özofagusa ait yakınmalardır.

Reflünün büyük olasılık ile (birebir sebep olduğu tartışmalı olan) diğer belirtilerde; gece olan, yatarken ortaya çıkan öksürük, sık boğazı temizleme hissi, “globus” yani boğazda yumru gibi baskı hissi, “disfoni” ses kısıklığı, nefes darlığı, astım benzeri solunum güçlüğü, erken yaşta ortaya çıkan diş çürükleri, geniz “postnazal” akıntı, ağızda kötü tat, ağız kokusu “halitozis” ve özellikle inatçı hıçkırık sayılabilir. İmam tahtası kemiğinin ardında yanma hissi ve ağıza acı suekşi tat gelmesi gastro-özofageal reflünün en tipik yakınmaladır.

Gastroözofageal reflü her zaman hastalık mıdır? Daima tedavi edilmeli midir? Ne sıklıkla görülür?

Gastroözofageal reflü herkeste özellikle yemek sonrasında olabilir, belirli yakınmaya neden olmayan bu durum hastalık değildir, tedavisi gerekmez. Eğer yakınmalar belirgin hissedilir, kişinin günlük yaşamını etkileyecek düzeyde, haftada en az 1 veya daha fazla oluyorsa “GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI” (GÖRH)ndan bahsedilir ve tedavi edilmesi gerekir. GÖRH tüm dünyada sıktır an-cak ülkeden ülkeye görülme oranları değişir. Çin’de % 2,5 iken Yunanistan’da % 51.2 olarak bildirilmektedir. Ülkemizde ise % 22.8 olduğu, Doğu ve Güney-doğu Anadolu bölgelerinde % 17-18 iken, Marmara’da %27.3 olarak saptanmıştır. Özellikle beyaz ırkta, obezlerde, diyabetiklerde ve insülin direnci olanlarda daha sık olduğu bilinir. Yağlı, Batı tipi beslenenlerde daha sık iken, lifi zengin ve Akdeniz tipi beslenenlerde daha az görüldüğü bilinmektedir. Midede H. pylori enfeksiyonu olanlarda daha az görülür. Stres ve uykusuzluk özofagusun asit ve alkaliye karşı duyarlılığını arttırdığı için, reflü yakınmalarının daha şiddetli hissedilmesine neden olur.

Gastroözofageal reflü hastalığında yakınmalar neden yemek sonrası artar?

Yemeği gördüğümüzde, kokusunu aldığımızda ve yediğimizde çiğnerken veya besin mideye ulaştığında mide salgısı artar. Bu salgı artışı yemekten sonraki ilk 2-3 saat sürer. Besinlerin mide içinde çalkalanarak küçük parçalara ayrılarak bulun-ması, salınan mide asitinin kısmen nötralize olmasına neden olur. Besinler ile karışmayan asit ise besinlerin üzerinde asit cebini oluşturur. Midenin genişlemesi ve mide girişindeki gerginlik, yemek borusu ve mide arasındaki kapıda geçici kısa süreli gevşemelere, bu da asit cebindeki asit içeriğin özofagusa kaçmasına ve yanma gibi yakınmaların ortaya çıkmasını neden olur. Fazla yemek yendiğinde mide gerginliği daha belirgin ve geriye kaçış fazla olur, sonuçta yakınmaların şiddeti artar. İşte bundan dolayı, reflü hastaları az miktarda yemeli, mide boşalana kadar 2-2.5 saat yer çekimini ortadan kaldırıp uzanmamalı, yatmamalıdır. Eğer anti asit ilaç veya alginat gibi tedavide anlatılacak ilaçlar kullanılacak ise oluşan asit cebini nötralize etmek için yemekten sonra alınmalıdır.

Gastroözofageal reflü hastalığına nasıl tanı konulur?

Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) tanısı için, tipik belirtiler olan pirozis (göğüste yanma) ve ağıza acı-ekşi su gelmesi yeterlidir. Bir hasta doktora bu yakınmalar ile gelmiş, alarm belirti ve bulguları yok ise reflü tanısı konulup tedavisi düzenlenebilir. Alarm semptomları (belirtileri) varsa hasta mutlaka incelenmeli ve hastanın kanser gibi ciddi hastalığının olmadığı gösterilmelidir. Alarm semp-tomları; hastanın 45 yaş üstünde olması ver ailesinde yemek borusu, mide ve bağırsak kanserinin bulunması, yutmanın ağrılı olması (Odinofaji), yutmanın hissedilmesi (Disfaji), tekrarlayan kusmaların bulunması, kanlı veya kahve telvesi gibi kusma ya da siyah kadran renginde dışkılama (üst sindirim kanalı kanamasını gösterir), kansızlık, istemsiz kilo kaybı, iştahsızlık, erken doyma, sarılık, muayenede ele kitle gelmesi gibi belirti veya bulgulardır. Hasta alarm belirtisi taşıyorsa kesinlikle tetkik edilmeli ve tedavi verilerek gönderilmemelidir.

Hastada alarm semptomu yok ise, mide asitini azaltan proton pompa inhibitörü (PPİ) dediğimiz, lansoprazol, omeprazol, esomeprazol, rabeprazol ve pantoprazol adlı ilaçlar günde iki kez olmak üzere, sabah kahvaltı, akşam yemekten 30 dakika önce verilerek tedavi düzenlenir. İlaçların aç alınması, yemekten sonra 30-60 dakika arasında yemek yenmesi şarttır, bu ilaçlar ilaç değildir, vücutta aktifleşerek ilaç haline gelir. İlaçlar 2 hafta düzgün kullanıldıktan sonra, hasta değerlendirilir. Yakınmaları geçti ise tedavi 6-8 hafta sürdürülür ve sonrasında kesilir.

Eğer hasta verilen bu tedaviden yararlanmadı ya da tedavi bittikten sonra yakınmaları tekrarladı veya hasta başvurusunda alarm semptomları taşıyorsa mutlaka tetkik edilmelidir.

Tetkikler, öncelikle özofagogastroduodenoskopi denilen, kısaca gastroskopi olarak isimlendirdiğimiz endoskopik işlemdir. Endoskopi, endo: iç, skopi: görme yani içe-risini görmek şeklinde tanımlanır. Bakıldığı yere göre adlandırılır. Mideyi görmek için yapılana gastroskopi, kalın bağırsak (kolon) görülürse kolonoskopi, burun içine bakılırsa rinoskopi adını alır. Oysa bugün yanlış olarak endoskopi gastroskopi ile özdeşleştirilmektedir. Gastroskopide olguların reflüsü olmasına rağmen, hastaların yarısından fazlasında (%50- 60) çıplak göz ile yemek borusunun mideye yakın kısmında reflüye bağlı hasar görülmez. Bunun nedeni reflünün miktarının, yakınmalara neden olacak kadar fazla, ancak yemek borusu örtüsünde hasar yapacak kadar fazla olmamasıdır. Tabi bunda yemek borusu örtüsünün, epitelinin yapısının güçlü olması, zararlı etkenlere karşı olan direnci de önemli rol oynar. Örtü güçlü ise hasar olmayacaktır.

Eğer reflü hastasında gastroskopi yapılmış ve yemek borusu örtüsünde hasar görülmemiş, ancak reflü halen düşünülüyorsa, 24 saatlik özofageal pH-metre yapılır. Ucunda asit ölçen bir düzenek bulunan plastik borucuk burun deliğinden midenin girişinden belirli uzaklıktaki yemek borusuna yerleştirilir ve gün boyu asiti ölçer. Hasta yakınması olduğunda bir düğmeye basarak bunu kaydeder, bunlar olduğunda pH değeri yakınmanın reflü ile ilişkisini gösterecektir. Normalde yemek borusunda pH> 4 olmalıdır. Gün boyunca pH >4 nün olduğu süre, atak, bunların hastanın belirtiler ile uyum göstermesi gibi parametreler değerlendirilerek hastada reflü olup olmadığına, var ise bunun asit mi zayıf asit/alkali mi olduğuna karar verilir. Bazen hastanın işaretlediği yakınmalar ile pH değişiklikleri uyumlu değildir, bu durumda yakınmalar hastanın aşırı hassas olması ile açıklanır. Çok kanallı “impedans” denilen ileri bir tetkik ile pHmetre birlikte kullanıldığında daha detaylı bilgi verebilir. Özofagus manometrisi (yemek borusunun hareketlerini değerlendiren tetkik), gerektiğinde radyolojik, sintigrafik tetkikler yapılabilir.

Tanı için klinik semptomlar (pirozis ve regürgitasyon) alarm semptomu olmayan hastalarda yeterlidir. Yapılan asit azaltıcı tedaviye yanıtlı ise ileri tetkik gerekmez. Alarm semptomu var, tedaviye yanıtsız veya tedavi sonrası tekrarlıyorsa tetkik edilmelidir.

Gastroözofageal reflü hastalığında tedavi nasıl planlanmalıdır?

Tedavi; yaşam tarzı değişiklileri, mide asitini azaltan tedaviler ve reflüyü engelleyen ilaç, endoskopik, cerrahi tedaviler olarak özetlenebilir. Burada amaç, mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçmasını engellemek veya azaltmak, geri kaçan içeriği zararsız hale getirmek, zararlıları yemek borusundan hızlı bir şeklide temizlemektir. Dik durmak yer çekiminden faydalanmak geriye kaçısı azaltır. Tükürüğü arttırmak (sakız çiğnemek) veya su içmek zararlıları yemek borusu örtüsünden uzaklaştırmak, temas zamanını kısaltır, mide asitinin salgılanmasını azaltmak geriye tepen asiti azaltmak gibi.

Yaşam tarzında değişiklikler nelerdir?

Öncelikle yaşam tarzı değişiklikleri gibi basit tedbirler alınmalıdır. Bunların en önemlisi yatmadan en az 2-2.5 saat önce yemeği bırakmaktır. Yemek ağızdan giren her şeydir, sadece yemek olarak düşünülmemeli, kuruyemiş hatta suyun bile mide asiti salgısını arttırabildiği unutulmamalıdır. 2-2.5 saat yenmezse, mide boşaldığı için geriye kaçan mide içeriği az olacak veya olmayacaktır. Yatağın baş tarafının yükseltilmesi (15- 20 cm) yer çekiminden dolayı, sırt üstü veya sol yana yatma sfinkter bölgesindeki yukarıda anlatılan “His açısını” değiştirerek geriye kaçışı azaltır, sonuçta yakınmalar azalacaktır. İdeal kiloya dönmek, şişman hasta-nın zayıflaması, yağlı yemeklerden kaçınma, sigara, mayalı (bira, şarap gibi) ve kafeinli içecekler, portakal veya domates suyu ile çikolata gibi yemek borusu ve mide arasındaki kapı sistemini zayıflatan, sfinkterin gevşeyerek geri kaçışı arttıran içecek ve yiyeceklerden kaçınmak gerekir. Yemek miktarının azaltılması yukarıda anlatıldığı gibi midenin daha az gerilmesini ve kapı sisteminde geçici gevşemeler ile geri kaçışın artmasını engelleyecektir. Damar genişleticiler, anti depresanlar, düz kas gevşeticiler gibi ilaçlar da sfinkteri gevşeterek kapı sisteminin zayıflamasına reflünün artmasına neden olurlar.

İlaç tedavisi nasıl yapılır?

Mide asitinin üretimini azaltan proton pompa inhibitörleri veya salgılanan asiti nötralize eden antiasitler en önemli ilaçlardandır. Alginat denilen yosunlardan elde edilen polimerlerde mevcut mide içeriğinin üzerinde yer alarak zararlıların özofagusa kaçışını azaltır. Bu reflü tedavisinde alginatları farklı bir yere koyar. Yukarıda anlatıldığı gibi özofagusa geri kaçan mide içeriği hemen daima asit özelliktedir. Oysa bazı hastalarda (<%10 hastada) kaçan içerik asit değildir. İşte alginatlar hem asit hem de zayıf asit / alkali reflüde etkilidir. Her türlü reflüde mide içeriğinin üstünde yer alacağı için içeriğin asit olup olmaması etkisini değiştirmez. Mide hareketlerini hızlandıran ve midenin çabuk boşalttığı için reflü zamanını kısaltan prokinetik ilaçlar reflüde yararlı olabilir, ancak beklendiği kadar etkili bulunmamışlardır, yardımcı olarak kullanılabilir. Sukralfat denilen hasarlı örtüyü epiteli çarşaf gibi kaplayan ilaçlarda yararlı olabilir ama en çok kullanılan ilaçlar PPİlar ver alginatlardır. Asit sentezini azaltan famotidin, nizatidin gibi H2 blokerlerine karşı çabuk tolerans gelişip (yaklaşık 2 haftada) etkisizleştiğinden, uzun süreli olarak kullanılmaz. Ancak kısa süreli tedaviye eklenebilir. Oysa PPİ lara karşı tolerans gelişmediğinden etkinliğini kaybetmez ve uzun süreli kullanılabilir.

Mide asitini azalmak için histamin H2 blokerleri ve PPI kullanmaktayız. Sağlıklı bir insanın mide pH ı 1.4 tür. Reflü belirtilerinin düzelmesi için günde 16-18 saat pHın >4 sürmesi gerekir. Günde bir kez H2 blokerini tam doz (40 mg famotidin, 300 mg nizatidin, 300 mg ranitidin) kullanmak mide pH ını >4 olmayı ve bununda günde 16-18 saat sürmesini sağlayamaz, iki doz almak gerekir. İki hafta içinde tolerans gelişir ve etkisini kaybeder. Günde tek doz PPI (20 mg omeprazol, 30 mg lan- soprazol, 40 mg pantoprazol, 20 mg rabeprazol, 40 mg esomeprazol) almak ise yeterlidir, tolerans gelişmediği için de süresiz kullanılabilir.

H2 blokerleri aktif ilaçlardır, gece yatarken alınır. PPI lar ise ilaç değildir, inaktiftir, vücutta ilaç haline gelir, aktifleşir. Bunun için PPI emilimi iyi olmadığı için mutlaka aç karnına alınmalı, kendini aktifleyen ilaç haline getiren, mide asitinin salınması içinde, mutlaka ilaç alındıktan sonra, 30-60 dakika içinde yemek yenmelidir. Eğer bu şekilde alınmaz ise ilaç yeterince aktifleşmez ve etkili olamaz. Bunun ötesinde diğer bir handikapta, PPI ların vücutta yıkımını sağlayan enzimlerin yapılan çalışmalarda Türk toplumunda hızlı olması yani ilaçların çabuk yıkılarak etkisiz-leşmesidir. Bundan dolayı mutlaka aç alınmalı ve 30-60 dakikalar arası yemek yenmelidir. Gebelerde omeprazol dışında PPIlar, antiasitler, sukralfat ve prokinetik olarak metaklopromid kullanılabilir.

Gastroözofageal reflü hastalığında endoskopik tedaviler var mıdır?

Reflü hastalığında denenen ve önerilen endoskopik tedaviler mevcuttur. Bunlar: Stretta denilen radyoablasyon kateterleri ile yemek borusunun distalini kontrollü olarak yakarak, tıpkı yanık deride gelişen etrafı kendine çekerek iyileşmeyi taklit edilir. Yanık alan etrafı kendine çekerek iyileşirken yemek borusu büzüşür, daralır ve mide içeriğinin geri tepmesi engellenir, azalır. Çalışmaların sayısının azlığı yanı sıra etkinliğinin de tartışmalı olduğu bilinmektedir. Çok özel hastalarda, cerrahi ameliyat yapılmış etkisiz kalmış hastalarda, tekrar ameliyat genelde mümkün olamayacağı için denenebileceği önerilmektedir. Çok kabul gördüğünü iddia etmek yanlış olacaktır. Endoskopik plikasyon işlemi son zamanlarda önerilen diğer bir tedavi yöntemidir. Özel aletler ile endoskop yardımı ile midenin içinde iken, mide girişine dikiş atıp, bu bölgeyi pli yaparak sabitleyip büzerek, giriş daraltılır. Yeni bir tedavi biçimidir, plinin arasında kalan mide dokusunda gelişecek bir kanseri erken dönemde tanınma- sının mümkün olamayacağı için kişisel olarak son derece sakıncalı olduğunu düşünmekteyim. Tabi çok yeni tedavi olduğu için böyle kanser gelişip atlanmış hasta henüz yoktur ama bu olasılık unutulmamalı-dır. Reflüde etkinliğinin olduğu bildirilmesine rağmen, henüz karar vermek için yeterli veri yoktur.

Daha önce mide girişinin hemen üstüne özofagus boşluğunu daraltmak üzere, kas içine enjekte edilen dolgu maddelerin etkisizliğinin ve yol açabildiği yan etkiler nedeniyle terk edildiği düşünülecek olursa, yeni tedavi biçimleri hakkında karar vermek için beklemek gerektiği aşikardır.

Gastroözofageal reflü hastalığının cerrahi tedavisi var mıdır? Kime uygulanmalıdır?

Gastroözofageal reflü hastalığında özellikle mide fıtığı olarak bilinen “hiatal herni” mevcut ve ya kınmalar şiddetli ise hastaya hemen cerrahi tedaviden bahsedilmek-tedir. Cerrahi tedavi öncesinde bilinmesi gereken en önemli husus, her reflü hastasına cerrahi tedavinin önerilmesi ve uygulanması yanlıştır. Her şeyden önce cerrahi tedavi önerildiğinde hastanın gerçekten reflü hastası olduğunun bilinmesi ve tanının kesin konulmuş olması gerekir. Mutlaka özofagusun hareket bozuklu-ğunun olmaması ispatlanmış olmalıdır. Çünkü yemek borusunun hareket bozuk-luğu hastalıkları (“akalazya” v.s.) reflü ile karışmasının ötesinde reflü hastalarının seyrinde reflüye bağlı hareket bozuklukları da gelişmektedir. Bu durum söz konusu ise cerrahi işlemden sonra hareket bozukluğu nedeniyle daraltılmış kapıdan besinlerin geçişi daha da zorlaşmakta ve ciddi yutma güçlüğü gelişmektedir. CERRAHİ ÖNERİLECEK HASTANIN ciddi bir mide fıtığı (“hiatal herni”) ve zayıf asit/alkali reflüsü yok ise MUTLAKA YETERLİ DOZDA KULLANILAN İLAÇ TEDAVİSİNE YANITLI OLMASI GEREKİR. Yukarıda anlatıldığı gibi eğer fıtık var ise bunun reflü miktarının fazla olmasına neden olması ve zaman zaman bu içeriğinin aspire edilerek zatürriye (“aspirasyon pnömonisi”) neden olması beklenir. Zayıf asit / alkali reflü yani pankreas ve safra ile kirlenmiş mide içeriğinin reflüsünde de kesin medikal tedavi yoktur, alginatlar yararlı olabilir, yeterli yanıt alınmaz. Bu iki durum dışında hastanın genç olması, yakınmaları için sürekli ilaç kullanması gerekliliği, PPI ile iyileşmeyen özofajitinin olması, ailede yemek borusu ve mide kanseri öyküsü, gece reflüsünün düzeltilememesi, mide yemek borusu arasındaki kapı sisteminde belirgin bozukluk olması nedeniyle cerrahi önerilir. Doğru indikasyon ile yapılan reflü cerrahisinin başarısı % 97.4’tür, yani yanıt mükemmeldir. Burada sorun hasta seçiminin genellikle doğru yapılmamasıdır. Hasta seçimini ameliyatı yapan cerrahın değil, gastroenterologun yapması gerekir, bu unutulmamalıdır. Ameliyatta amaç mide içeriğinin geriye kaçışının önlen-mesidir. Teknik ne olursa olsun mide sıvısı geriye kaçmıyorsa hava da kaçamaz. Oysa biz konuşurken, yemek yerken, nefes alırken az da olsa hava yutarız ve bunu geğirme ile atarız. Ameliyat iyi yapılmış ise geğirme mümkün olmaz ve sonuçta bu hava makattan yellenerek atılabilir. Bu en az 7-8m. havanın atılmadan önce karında kalması demektir ve şişkinliğe neden olur. Bu unutulmamalıdır, birçok hasta ameliyat sonrası gaz yakınması ile gastroenterologlara başvurmaktadır. Bunun tedavisi için tekrar ameliyatın bozulması da mümkün olamamaktadır. Ameliyat sonrası görülen yemek yerken yutma güçlüğü, eğer yanlış tanı yoksa yukarıda anlatıldığı gibi hastada yemek borusu hareket bozukluğu yok ise haftalar içinde gerileyecek ve kaybolacaktır. Ameliyatta kapı sistemi fazla daraltılırsa hareket bozukluğu yokken de sürebilir, ama bu durum son derece nadirdir.

Gastroözofageal reflü hastalığı uzun dönemde ne tip sorunlar yaratabilir?

Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, ister endoskopide özofagus epitelinde hasar olmasın, isterse olsun GÖRH sırayla %90 ve %25 nüks eder. Özofagusda endoskopide görülen hasar ileri evrede ise %100’dür, hepsi nüks eder, ilaç tedavisi sürekli olmalıdır ya da cerrahi seçenekler düşünülür. İlaç tedavisinin sürekli olması bazı yan etkileri de beraberinde getirir. Sürekli özofagus epiteli mide asitine veya safra asiti ya da pankreas enzimlerine maruz kalır ve hasar görürse zaman içinde burada endoskopide gördüğümüz ülserlerin gelişmesine neden olur. Tedavi ile ülserlerin iyileşmesi erken dönemde sorun yaratmaz, ama tekrarlayan ülseri iyileşme periyotları zamanla epitelde kimyasallara dayanıklı hale gelmesine neden olur. Yeni aldığınız ayakkabı ayağınızı vurduğunda öncelikle parmakta yaralara neden olur, ayakkabı ısrarla giyilmeye devam edildiğinde ise yara yerinde nasır gelişir ve artık orada yara değil, sert vurmaya dayanıklı doku oluşur (nasırda ağrıyan bu gelişen doku değil, altındaki nasır yastığının enflame olmasındandır). Vücutta yerinde olmayan dokularda malinite gelişme olasılığı mevcuttur. Asit direnç için özofagusta gelişen “Barrett metaplazisi” denilen mide-bağırsak epiteline benzeyen bir dokudur. Ülkemizde reflü hastalığının şiddetli olmadığı veya genetik, çevresel faktörler nedeniyle, Batı ülkelerinde görüldüğü oranlarda bu olumsuz doku ve malinite-kanser gelişimi görülmez. Ülkemizde bu olasılığın göz ardı edilebileceği düşünülür.

Prof. Dr. Kadir Demir

GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI

Etkin Eczacılık

Etkin Sağlık Dergisi

Etkin Sağlıkçıyız