Dispepsi, halkın yaygın olarak kullanım şekli ile hazımsızlık, karnın üst yarısında özellikle orta kısmında (mide bölgesi: epigastrium) genellikle açlıkta ağrı veya yemeklerden sonra (yemek sonrası: postprandiyal) yanma, dolgunluk-şişkinlik, erken doyma gibi yakınmalara denir. Sık eşlik eden gastroözofageal reflü hastalığına bağlı geğirme veya göğüste yanma gibi yakınmalar da olabilir. Bulantı hissi de sıktır.
DISPEPSI NEDENLERI:
Mide bölgesinde yaşanılan yakınmalar, hazımsızlık nedenleri çok çeşitlidir. Hazımsızlık ile ilgili yakınmalar birçok organın hastalıklarında da görülebilir, sadece mide hastalıkları sorumlu değildir. Pankreas, karaciğer safra yolları, kalın bağırsak, ince bağırsak, diyafram, akciğerin zatürre (pnömoni), zatülcenp (plörezi) veya kalbin alt kısımlarını tutan koroner damar hastalıkları benzer yakınmalara neden olur (Tablo 1). Örneğin: hazımsızlık ile gelen yoğun sigara içici, orta ve ileri yaş erkek hastada, ailede kalp hastalığı öyküsü var ise öncelikle bu yakınmalardan koroner kalp damar hastalığının sorumlu olup olmadığı araş-tırılmalıdır. İleri yaşta, iştahsızlık ve zayıflamanın da eşlik ettiği hastalarda ise öncelikle pankreas ve mide kanseri gibi habis hastalıklar düşünülmelidir. İşte bir hasta yukarda bahsedilen mide bölgesinde (epigastrik) ağrı, yemek sonrası postprandiyal şişkinlik, bulantı, erken doyma ve yanma ile geldiğinde öncelikle diğer organlara ait yakınmalar mı diye en azından akla getirilmeli ve gerektiğin-de de araştırılmalıdır.
Hazımsızlık yakınması olan her hastanın tedavi öncesinde detaylı araştırılması gerekmez, öncelikle tedavi verilip hasta en az 2 hafta izlenilir. Ancak alarm semptomları denilen belirtiler ve bulgular ile gelen her hasta mutlaka araştırıl- malıdır. Alarm semptomları şunlardır: 50 yaş üstünde olmak, iştahsızlık - kilo kaybı, yutmayı hissetmek veya zorlanmak (disfaji), yutarken ağrı hissetmek (odinofaji), kansızlık, demir eksikliği, inatçı bulantı-kusma, muayenede ele gelen kütle, ailede mide veya ince / kalın bağırsak kanseri öyküsü olarak sıralanabilir (Tablo 2). Eğer bu semptomlar var ise hasta mutlaka araştırılmalıdır.
Alarm semptomları şunlardır: 50 yaş üstünde olmak, iştahsızlık - kilo kaybı, yutmayı hissetmek veya zorlanmak (disfaji), yutarken ağrı hissetmek (odinofaji), kansızlık, demir eksikliği, inatçı bulantı-kusma, muayenede ele gelen kütle, ailede mide veya ince / kalın bağırsak kanseri öyküsü olarak sıralanabilir
DISPEPSI NASIL ARAŞTIRILIR?
Mide dışında bir organın neden olmadığı ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi / magnetik rezonans görüntüleme yöntemleri, gerekirse akciğer filmi ve kalp için EKG ile gösterilmelidir. Görüntülemede öncelikle karın ultrasonografisi yapılır, ancak ultrasonun tanıdaki değeri yapana bağlı olarak değişir. Yapan radyologun deneyimi tetkikin kalitesini etkiler, bundan dolayı ultrason normal olsa da gereğinde bazı hastalarda bilgisayarlı tomografi (BT) veya magnetik rezonans (MR) tetkikine başvurulur. Özellikle pankreas hastalıklarında ultrason yetersiz kaldığından BT veya MR tetkiklerine sık başvurulur. Mide hastalıklarını değerlen-dirmek için gastroskopi yapılır. Gastroskopi mide hastalıklarına yönelik yapılan ağızdan girilerek yemek borusunun, midenin ve on iki bağırsağın (duodenum) değerlendirildiği endoskopik tetkiktir. Endoskopi yani içeriyi görme anlamına gelir, aletin girdiği delik (orifis) ve gördüğü yerlere göre isimlendirilir. Örneğin; kalın bağırsak için kolonoskopi, bronşlar için bronkoskopi, kulak için otoskopi gibi. Gastroskopi ile mideye ait nedenlerde peptik ülser, mide kanseri ve gastroözof-ageal reflü hastalığı olup olmadığını, bu sırada alınan biyopsiler ile bazı özel gastritin varlığı araştırılır. Akut gastritler dispepsi nedeni olabilir, kronik gastritlerin dispepsiye neden olduğu pek kabul edilmez.
Dispepsi ile gelen hasta önceden araştırılmamış ise “araştırılmamış dispepsi”, eğer araştırılmış ise de “araştırılmış dispepsi” denilir. Araştırılmış hastalarda bir organik yani saptanabilen, elle tutulabilen neden bulunup bulunmadığına göre de “organik dispepsi” ya da “fonksiyonel dispepsi” olarak değerlendirilir. Araştırıl-dığında saptanan organik nedenler Tablo 1’de özetlenmiştir. En sık mide/on iki bağırsak ülserleri ve mide kanseri ile birlikte olabilen gastroözofageal reflü hastalığıdır. Eğer organik, elle tutulan bir neden bulunamaz ise buna fonksiyonel dispepsi denir. 2016 yılından itibaren hemen tüm dünyada yaygın olarak ROMA IV kriterleri kullanılır ve fonksiyonel dispepsinin de iki alt grubu vardır. 1. “Epigastrik ağrı sendromu”, açlıkta veya yemek sonrası mide bölgesinde ağrının olması, 2. “Post- prandiyal distress sendromu”, yemek sonrasında yanma, dolgunluk veya erken doyma yakınmalarının olmasıdır. Yakınmalar en az 6 aydır bulunmalı ve hasta son 3 aydır haftada en az 3 gün bunları yaşıyor olmalıdır. Ağrı aç, tok olabilir, artıp azalan kolik tarzında değildir, nokta şeklinde gösterilemez, künt çok şiddetli olmayan süregelen bir ağrıdır. Safra taşlarında görülen artan ve azalan kolik tarzında ağrıdan farklıdır. Göğüste yanma dispepsi değildir, eşlik eden gastroözofageal reflüye bağlıdır.
DISPEPSI SIKLIĞI NEDIR?
Toplumlarda yaygın görülen araştırılmamış kişilerde, hazımsızlığın sıklığı dünyada değişkenlik gösterse de yaklaşık %20 dolayındadır. Her beş kişinin birinde hazımsızlık yakınmaları görülür. Uzak doğu ve orta Amerika toplum-larında daha az iken, Afrika ve güney Amerika toplumlarında ise daha fazladır. Bunların araştırılmış olanlarında %60-80’inde ülser, kanser gibi mide hastalığı saptanmaz yani fonksiyonel dispepsidir. Ancak bu hastalar 5 yılı aşkın süre izlenirse, yaklaşık %20’sinde (5 hastanın birinde) sonrasında organik bir neden bulunur. Dispepsi kadınlarda, H.pylori enfeksiyonunda, sigara içen ve non-steroid anti enflamatuvar ilaç (NSAII) kullananlarda daha sıktır. H. pylori ağızdan alınan enfekte insan dışkısı ile kirlenmiş gıdalar ile bulaşmaktadır. Ilk bulaştığında akut dönemde yakınma-lardan sorumlu olduğu kabul edilirken, kronik dönemde ise neden olduğu tartışmalıdır. Ülkemizde oldukça sık olarak saptanır. Son yıllarda sıklığı azaldığı bilinse de toplumun yarısından fazlasında olduğu tahmin edilir. Peptik ülser, mide kanseri, mide lenfoması gibi mide hastalıklarına neden olduğu bilinmektedir.
DISPEPSININ TEDAVISI NASIL DÜZENLENIR?
Tedavi nedene yönelik yapılır. Mide veya on iki bağırsak ülserine bağlı ise asit inhibisyonu ve saptanırsa H. pylori enfeksiyonunun eradikasyon tedavisi gerekir. Mide asit salgısının baskılanması proton pompa inhibitörleri, H2 blokerleri veya antiasitler ile yapılabilir. Mide asitinin azalması ülserin hızlı iyileşmesini sağlar. Ancak H. pylori enfeksiyonunun antibiyotik, bizmut tuzları ve proton pomba inhibitörlerini 14 gün kombine kullanımı ile yapılan eradikasyon tedavisi ise ülser nüksünü önlemek için yapılır. Eğer H. pylori eradike olursa yani tedavi edilirse ülser nüksü görülmez, aksi durumda ülser hemen daima nüks edecektir. Burada fonksiyonel dispepsi tedavisi daha ayrıntılı irdelenecektir.
Dispepsi ile gelen, yapılan gastroskopisinde ve laboratuvar, görüntüleme tetkiklerinde elle tutulan somut bir hastalık saptanmamış ise bu hastada fonksiyonel dispepsiden bahsedilir. Araştırılmamış hiçbir hastaya “sende fonksiyonel dispepsi var” denemez. Bu tanı diğer hastalıkların eliminasyonu yani dışlanması ile konulur. Hastanın yakınmalarına göre epigastrik ağrı sendromu ise asit azaltıcı tedavi başlanır. Hastaya lansoprazol, omeprazol, rabeprazol, panto-prazol veya esomeprazol gibi proton pompa inhibitörleri veya famoditin, nizatidin gibi H2 blokerleri verilerek mide asiti baskılanmaya çalışılır. Eğer yeterli yanıt alın-maz ise tedaviye santral etkisi ile ağrı eşiğini yükselten trisiklik anti depresanlar başta olmak üzere antidepresanlar eklenir. Özellikle amitriptilin ağrı eşiğini yükselterek 4-5 hastanın birinde semptomların geçmesini sağlar. Eğer bu tedavi ile 3-4 hafta sonra yakınmalar geçmez ise hasta “standart tedaviye dirençli fonksiyonel dispepsi” olarak tanımlanır. Hasta yemek sonrası artan bulantı, doygunluk, erken doyma ve yanma gibi yakınmalar ile “post-prandiyal distress sendromu” olarak değerlendirilmiş ise tedavide mide hareketlerini arttıran metoklopramid, domperidon, itoprid gibi prokinetik ilaçlar kullanmak gerekir. Yakınmalar geçmez ise özellikle erken doyması olan hastalarda buspiron gibi mide fundusunu gevşeterek etki gösteren fundus relaksanları tedaviye eklenir, yetersiz kalırsa mirtazapin gibi santral etkili nöromodülatörler denenir. Hareketleri artıran prokinetikler ve anti depresanlar 3-4 hastadan birinde başarılı olmaktadır. Halen tedavi başarısı elde edilmezse “standart tedaviye dirençli fonksiyonel dispepsi” olarak kabul edilir. Bu aşama-dan sonra hastaya medikal tedaviye ek olarak psikiyatrik tedavilerde uygulanır.
Fonksiyonel dispepsi hastasında yapılan tetkiklerde H. pylori enfeksiyonu saptanırsa mutlaka tedavi edilmesi gerekmez. Ancak 13-15 hastanın birinde enfeksiyonun başarılı tedavisi sonrasında yakınmalarının geçtiği gözlenir. Bundan dolayı H. pylori pozitif hastalarda tedavi verirken bu durumdan hasta haberdar edilmeli ve esas sorunun fonksiyonel yani olası psikiyatrik zeminli olduğu konusunda bilgilendirilmelidir.
Fonksiyonel dispepsi hastasında dışkılamada değişiklik beklenmez. Ancak sıklıkla fonksiyonel dispepsiye eşlik eden hassas bağırsak sendromu (huzursuz bağırsak) gibi alt gastro- intestinal sistem hastalığı varsa dışkılamada değişiklik-ler vardır. Bu durumda keçi pisliği gibi yumru yumru sert dışkılama, dışkılama ile tam rahatla-yamama ve tam boşalamama, karın alt bölgelerinde ağrı yanı sıra dispepsi ile karışabilen şişkinlik mevcuttur. Karnın alt kısmında görülen gelip geçen kolik tarzında gaz sancıları uyarıcı olmalıdır. Bu durumda antispazmotikler oldukça yararlıdır.
Standart tedaviye dirençli fonksiyonel dispepsi hastalarında eğer dışkı pis kokulu ve klozete yapışıp sifon suyu ile temizlenmiyorsa yağlı dışkılama düşünülmelidir. Pankreas enzim yetersizliğine bağlı bu durumda hastaların tedavisine pankreas enzim preparatları eklenir. Hastada yararlanırsa, pankreas enzim yetersizliği tanısı ile pankreas fonksiyon testleri yapılır.
Sonuç olarak; Dispepsinin, hazımsızlığın tanımı; karnın üst yarısı özellikle orta kısmında ağrı, yemek sonrası yanma, şişkinlik veya erken doymadır.
Dispepsi ile gelen hasta 50 yaş üstünde, ailede mide bağırsak kanseri öyküsü var ise, beraberinde kansızlık, iştahsızlık, kilo kaybı gibi alarm semptomları varsa mutlaka araştırılmalıdır.
Alarm semptomu olmayan dispepsi hastasına tedavi başlanabilir. Tedaviye rağmen 2 haftadan uzun süren yakınmalarda veya tedavi kesildiğinde haftalar içinde tekrarlayan dispepsi hastası da araştırılmalıdır. Dispepside nedene yönelik araştırma görüntüleme (ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans tetkik) ve gastroskopi gerekirse kolonoskopi ile yapılır. Tedavide mide asitini azaltan tedaviler ve gereken hastalarda H. pylori eradikasyon tedavisi yapılır.
Prof Dr Kadir DEMİR