Covıd-19 pandemisinin küresel çapta sağlık hizmetleri üzerinde benzeri görülmemiş bir olumsuz etkisi olmuştur ve hem sağlık hizmeti verenler hem de hastalar için yeni pandemi prosedürlerinin ortaya çıkmasını zorunlu kılmıştır. Bu bağlamda hem sağlık personelini korumak hem de hastalığın yayılma riski yüksek olan sağlık tesislerinde enfeksiyon bulaşını azaltmak adına birtakım düzenlemeler yapılmıştır. Acil müdahale gerektiren durumlar ve hastalıklar dışında kalan elektif vakaların tedavisinin ertelenmesi önerilmiştir.
Bunun yanında ertelenemeyecek acil veya semiacil vakaların ise pandemi dönemi içerisinde hem sağlık personeli hem de hastalar açısından en güvenli şekilde tedavisinin sağlanması için birtakım önlemler alınması gerekmektedir. Acil obstetri ve jinekoloji başvurularında ve ertelenemeyen cerrahi operasyonlarda pandemiye yönelik koruyucu prosedürlerin uygulanması, gebe takibi ve tedavilerinde ise doktor-hasta buluşmasının en aza indirilmesi ve gerekli durumlarda mümkünse teletıp ve video/fotoğraf üzerinden problemlerin çözüme kavuşturulması bu dönemde bulaş riskini en aza indirgeyecek önlemler olarak görünmektedir.
Koronavirüs, öncelikli hedefi solunum yolları olan başlıca patojenlerden biridir. Daha önceden Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS-CoV) ve Middle East Respiratory Syndrome (MERS-CoV) olmak üzere iki defa halk sağlığını tehdit eden salgına neden olmuştur. Aralık 2019 sonlarında hastaneye başvuran bir grup hastaya etiyolojisi bilinmeyen pnömoni tanısı konulduktan sonra bu hastalar epidemiyelojik olarak Çin’in Hubei Eyaleti’ndeki Wuhan’da bulunan deniz ürünleri ve canlı hayvan pazarı ile ilişkilendirilmiştir. Buna bağlı olarak yapılan ilk raporlamalara göre yeni bir koronavirüs salgınının başlayacağı öngörülmüştür. İlk vakalar Aralık 2019’da bildirildikten sonra şu an muhtemelen Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) 11 Mart 2020’de küresel salgın ilan ettiği COVID-19’un (Corona Virus Disease 2019) görülmediği bir ülke yoktur ve hızla yayılmaya devam etmektedir.
Dünyanın en önemli gündem maddesini oluşturmakla beraber bütün dünya şu an bu salgını kontrol altına almaya çalışmaktadır. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı verilerine göre ilk görüldüğü günden sonra geçen 3 ayda 11 Haziran itibariyle 174.023 hastaya COVID-19 hastalığı tanısı konulmuş ve 4763 hastanın COVID-19 nedeniyle vefat ettiği kayıtlara geçmiştir.
Hastalığın spesifik tedavisi ve aşısı henüz bulunmamakla beraber koruyucu önlemler salgının kontrolüne en önemli etken olarak görünmektedir. Vakaların hastanede yatış süresi ortalama 12 gündür. Hafif enfeksiyonlar 2 haftada, ağırlar 3-6 haftada iyileşmektedir.
COVID-19 pandemisi hayatın her alanını etkilediği gibi en büyük etkilerinden biri de sağlık hizmetlerinin sunumu üstüne olmuştur. DSÖ’nün pandemi olarak kabul ettiği COVID-19 ile sağlık personelinin enfekte olma oranı %3,8 olarak bildirilmektedir. Hastalığın yayılma hızının yüksek olması ve sağlık personellerinin risk altında olması sağlık otoritelerini hizmet sunumunda yeni düzenlemeler yapmaya ve koruyucu önlemler almaya yönlendirmiştir. Ulusal ve uluslararası mesleki kuruluşlar, COVID-19 pandemi süresince sağlık hizmetinin ne şekilde verilmesi gerektiği, sağlık hizmeti verenlerin ve alanların güvenliği ve korunması adına nasıl bir yol izlenmesi gerektiğini bildiren çeşitli deklarasyonlarda bulunmuşlardır. Bunun yanında Sağlık Bakanlığı da acil olmayan tüm elektif işlem ve ameliyatların ertelenmesi, zorunlu ve acil haller dışında hastaneye başvurulmaması ve gerekli hallerde önce aile hekimine başvurulması talimatında bulunmuşlar- dır. Bu bağlamda çoğu mer- kezde acil olmayan jinekolojik hastaların tedavi planları ertelenmiş, özel durumlar haricinde üremeye yardımcı tedavilere ara verilmiş, yalnız onkoloji hastaları kesintisiz hizmet almaya devam etmiştir. Ayrıca gebelik takibi ertelenmeyen bir durum olması nedeniyle gerekli tedbirler ve korunma önlemleri dahilinde obstetrik hizmet verilmeye devam edilmiştir. Bu bölümdeki amacımız COVID-19 pandemisi süresince obstetri ve jinekoloji özelinde klinik işleyişte ne gibi değişiklikler yapıldığı, korunma amacıyla alınan tedbirlerin klinik pratiğine ne şekilde yansıdığı ve acil durumlardaki yaklaşımlar hakkında bilgilendirmektir.
COVID-19 PANDEMİ DÖNEMİNDE OBSTETRİ
Hamilelik, kadınları viral solunum yolu enfeksiyonuna yatkın hale getiren fizyolojik bir durumdur. İmmün ve kardiyopulmoner sistemlerdeki fizyolojik değişiklikler nedeniyle, gebe kadınların respiratuvar virüsler ile enfeksiyondan sonra şiddetli hastalık geliştirme olasılığı daha yüksektir. 2009 yılında gebeler Influenza-A H1N1 subtipinden infekte olan hastaların %1’ini oluştururken H1N1’e bağlı ölümlerin %5’ini oluşturuyordu.
Ek olarak, SARS-CoV ve MERS CoV’un ikisinin de gebelikte endotrakeal
entübasyon ihtiyacı, yoğun bakım gereksinimi, renal yetmezlik ve ölüm gibi ciddi komplikasyonlardan sorumlu olduğu bilinmektedir. Gebe kadınlar arasında %25’e varan SARS-CoV’a bağlı vaka ölüm hızı bildirilmiştir. Bununla birlikte, şu anda, gebe kadınların COVID-19 enfeksiyonuna daha duyarlı olduklarına veya COVID-19 enfeksiyonu olan hamilelerin şiddetli pnömoni geliştirmeye daha eğilimli olduğuna dair bir kanıt yoktur. Gebelerin genel popülasyondan daha fazla risk altında olduğuna dair veri de yoktur.
Hamilelik ayrıca klinik seyiri de değiştirebilir, örneğin lenfositopeni daha da belirgin olabilir. Bugüne kadar yapılan 5 küçük çaplı vaka serisinden elde edilen verilere göre COVID-19 tanısı konulan ikinci ve üçüncü trimester gebelerde görülen en sık semptomlar ateş ve öksürüktür. Vakaların üçte ikisinde artmış CRP ve %83’ünün toraks tomografisinde akciğerlerde yama tarzında opasiteler ve buzlu cam görünümü saptanmıştır.
COVID-19 enfeksiyonunun hamile bir kadın üzerindeki etkisinin ötesinde, diğer bir endişe konusu da fetal ve neo-natal sonuçlar üzerindeki potansiyel etkileridir. Bu nedenle, hamilelerdeki önleme, teşhis ve yönetim stratejileri özel dikkat gerektirmektedir. Gebelik ve doğum yönetiminde, uygun şartlarda izolasyon, fetüsün ve annenin yakın izlemi, gerekli durumlarda mekanik solunum desteği, doğum planlaması ve doğum sonu anne-bebek ilişkisi önemli konulardır.
Hamile kadınlarda önceden hiperglisemi ve hipertansiyon gibi komorbiditelerinin bulunmasının COVID-19’un sonuçları üzerindeki potansiyel etkisini dikkate almak gerekmektedir.
Şu anda bu konuda bize rehberlik edecek bir hasta solunumsal veya obstetrik nedenlerle acil servise başvurduğunda, COVID-19 enfeksiyonu ile ilgili semptomlar veya maruziyet ve temas açısından sorgulanmalıdır. Şüpheli bulgu varlığında hastaya hemen maske takılmalı ve sağlık ekibi gerekli koruyucu önlemleri almalıdır. Hasta izole veya özel odada değerlendirilmeli- dir. Temas öyküsü ve şüpheli semptomu olma- sa dahi asemptomatik enfeksiyon ihtimali açısından gerekli koruyucu önlemler alınıp hasta ona göre muayene edilmelidir. Semptomlar ve vital bulgular değerlendirilmeli, gerekiyorsa SARS-CoV-2 testi belirlenen kriterlere göre yapılmalıdır. Yapılan değerlendirme ayrıca şiddetli COVID-19 enfeksiyonu için komorbidite ve diğer risk faktörlerinin değerlendirilmesini de içermelidir. Ciddi hastalık için risk faktörü bulunmayan ve hafif semptomları olan hastalar evde takip edilebilir. Semptomları takip etmesi istenip olası kötüleşmesi durumunda hastaneye başvurması önerilebilir. Orta düzeyde semptomları olanlar veya COVID-19 için risk faktörü veya komorbiditesi bulunanlar fizik muayene, laboratuvar ve görüntülemeyi içeren daha detaylı değerlendirmeye tabi tutulmalıdırlar. Hasta yönetime ilişkin karar semptomlar, risk faktörleri ve değerlendirmenin sonuçlarına göre bireyselleştirilmelidir. Ciddi semptomları olan hastalar obstetrisyen, perinatalog, yoğun bakım uzmanları, iç hastalıkları uzmanı tarafından multidisipliner olarak ayrıntılı değerlendirilmeli ve yönetilmelidir. Acile başvuran gebenin hospitalizasyonu planlanıyorsa semptomları ve temas öyküsü değerlendirildikten sonra ona göre önceden hazırlanmış uygun koşullarda yatışı yapılmalıdır. Temas öyküsü ve semptomu olmayan hastalar obstetri kliniğinde normal odaya alınabilir. Hastalara hijyen koşulları ve uyması gereken talimatlar anlatılmalıdır. Sağlık personelinin el hijyenini sağlaması, eldiven ve cerrahi maske kullanması gerekmektedir. Semptomu ve temas öyküsü olan hastalar obstetri kliniği içinde mümkünse negatif basıncı olan diğer hasta odalarından uzak izole odalara alınmalıdır. Odaya giren sağlık personelleri kişisel koruyucu ekipmanların tamamını giymek zorundadır (su geçirmez tulum, gözlük veya siper, maske, eldiven). Hastaya da maske takılmalı ve el hijyeni sağlanmalıdır. Kardiyotokografi cihazı ve diğer tıbbi cihaz ve aletler odadan dışarı çıkarılmamalıdır. Odaya sınırlı sayıda, eğitimli ve diğer hastalarla ilgilenmeyen personel girmelidir. Ziyaretçi alınmamalıdır. COVID-19 test sonucu çıkana kadar alınan bütün koruyucu önlemlere uyulmalıdır.
COVID-19 PANDEMİ DÖNEMİNDE JİNEKOLOJİ
COVID-19 pnömonisi birçok vakada hastaneye yatış ve yoğun bakım tedavisi gerektirmektedir. Özellikle perive postoperatif dönemlerde yüksek mortaliteye neden olmaktadır. Cerrahi, solunum yolu enfeksiyonlarının bulaşması için yüksek riskli bir durumdur. Bu nedenle her türlü cerrahi tedavi iyi analiz edilmeli ve mümkünse ertelenmelidir. Bununla birlikte hastalar bazı ertelenemeyen çeşitli jinekolojik patolojiler için tedaviye ihtiyaç duymaya devam etmektedir. Hormona duyarlı patolojiler için farmakolojik tedavileri içeren ameliyat dışı konservatif tedavi yöntemleri uygulanmalıdır. Potansiyel COVID-19 hastalarında cerrahi, yüksek riskli bir durumdur ve çeşitli uluslararası dernekler mümkün olduğunca cerrahi dışı bir yaklaşım önermektedir. Endotrakeal entübasyon, hava yolu manüpülasyonu ve muhtemelen cerrahi gibi aerosol oluşan özel durumlarda hava yoluyla bulaşma mümkün olabilmektedir.
SONUÇ
Wuhan’da ortaya çıkan COVID-19 pandemisinde sağlık personellerinde %63’e varan yüksek oranlarda enfeksiyon görüldüğü bildirilmiştir ve bunların %14.8’i ağır veya kritik hasta olarak tanımlanmıştır. Sınırlı sayıdaki sağlık personeli kaynağının bu şekilde hızla sistem dışı kalması COVID-19 hastalarına yeterli bakım ve tedavi hizmeti vermeyi zorlaştırabilir. Pandemiyle mücadele etmek için elektif vakaların ve acil olmayan ayaktan hasta hizmetlerinin ertelenmesi, hasta ile temasın en aza indirilmesi özellikle pandeminin yoğun olarak görüldüğü bölgelerde tüm sağlık kaynaklarını pandemiye kanalize etmek için anahtar noktalardır. Yüksek bulaşıcılığa sahip COVID-19 pandemisinin üstesinden gelmek için en önemli faktör ilk başta toplumsal olarak koruyucu önlemlere sıkı sıkıya uyulmasıyla başlamaktadır. Bunun yanında hastalığın bulaş riskinin yüksek olduğu hastaneler ve tıp merkezlerinde acil ve ertelenemeyecek hastalıklar ve prosedürler dışındaki yapılacak tedavilerin minimize edilmesi hem sağlık personeli hem de hastalar açısından enfeksiyonun yayılmaması için önem arz etmektedir.
DR.KEMAL ATASOY
MALTEPE ÜNİ. TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ABD
DR.TAVFİK YOLDEMİR
MARMARA ÜNİ. TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ABD