Midenin en önemli salgısı mide asidi, HCldir. Mide asitten başka pepsinojen, mukus, bikarbonat gibi birçok sindirimde önemli bileşenler de salgılar Pepsinojen, protein sindirimde önemli bir enzim olan pepsinin ön maddesidir, üretildiğinde inaktiftir ve asit ortamda pH<4 olunca aktifleşir. Mukus bir proteindir, görevi mide iç yüzeyinin üzerinde ince bir tabaka olarak yayılarak, mide asidi, HCl’in hücreye zarar vermesini engellemektir. Mukus tabakası tıpkı burun mukozasındaki sümük gibi bir madde olup mide epitel hücrelerini zararlara karşı korur. Aktive olan pepsin mukusu bir protein olduğu için sindirir, sonuçta mide yüzey hücreleri çıplak kalır ve asidin zararlı etkisi ile hasarlanır. Midenin bir diğer salgısı da bikarbonattır. Hücreden salındığında yüzeyde sıvalı mukus tabakası içinde tutulan, hapsedilen bikarbonat mukus tabakasının alkali olmasına neden olur ve asidin etkisinden korur. Mide asidinin hem kendisi hem de aktifleştiği pepsinojen, koruyucu mukus ve bikarbonat gibi koruyucu faktörler yetersiz ise midede yüzey hücreleri zarar görür. Sonuçta erozyon ve ülser gibi adlandırılan doku hasarı yaratır. Bu durumda hastanın ağrı, dispepsi (hazımsızlık) gibi yakınmaları ortaya çıkar.
Mide yüzeyi mukus tabakası nedeniyle kendini asitin zararlarına karşı korur, ancak mide asidi ve pepsin gastroözofageal reflü hastalığında özofagusa (yemek borusuna) geri kaçarsa, yemek borusu yüzey hücreleri mukus-bikarbonat salgılayıp kendini koruyamadığı için hasar görür. Gelişen gastroözofageal reflü hastalığına ve pirozis (imam tahtası kemiğinin ardında yanıcı ağrı, yanma), gece gıcık öksüğü gibi yakınmalara neden olur. Mide asidi eğer fazla üretilirse duodenuma (oniki parmak bağırsağına) fazla miktarda geçer. Normalde duodenumun bulbus denilen ilk bölümünde Brunner salgı hücreleri vardır, bunlar bol miktarda bikarbonat üretirler ve midenin asidini nötralize ederler. Eğer duodenumda bikarbonat üretimi az olursa veya mide asidi fazla salınırsa, nötralize olamaz ve asidin yarattığı hücre hasarı ile duodenumda (on iki bağırsak) ülseri gelişir. Hasta açlıkta ve uykudan uyandıran ağrı ile karakterize kliniğe yol açar. İşte mide asidine ve onun aktive ederek protein sindirimine yol açan pepsine bağlı gelişen gastroözofageal reflü hastalığı ve peptik ülser (yerine göre mide ya da duodenum ülseri) hastalığı “asit-peptik hastalıklar” olarak adlandırılır. Tedavisinde ortak nokta mide asidini azaltan ilaçlardır.
Peptik Ülser Hastalığı Nedir, Nerelerde Görülür ve Hasta Hangi Yakınmalar ile Gelir?
Sindirim kanalında yüzey hücrelerinde görülen harabiyet duvarda değişik derinliğine göre erozyon ve ülser adını alır. Duvarda dört tabaka (mukoza, mukoza altı, kas ve seroza tabakaları) bulunur. Mukozada da üç tabaka (epitel, epitel altı, mukoza kası) vardır. Eğer harabiyet mukoza kasını geçmiş ve derinleşmiş ise ülser, geçmemiş ise erozyon adını alır. Klinik yakınmalar aynıdır. Hastada karnın üst yarısında ve ortasında ağrı entipik özelliktir. Açlıkta yemeklerden genellikle 2-2,5 saat sonra görülür. Yemeklerinin mideyi terk etmesine rağmen, başlayan mide asit üretimi devam eder, midede bunu nötralize eden besin olmadığı için asit fazlalığına bağlı ağrı yaşanır. Ağrının özelliği ülserin yerine göre değişir. Ülserler mide mukozasının olduğu her yerde görülür. En sık mide ve duodenumdadır, ancak varyasyon olarak mide mukozasının bulunduğunda yemek borusunda ve ince bağırsaklarda da görülebilir. Gençlerde duodenumda, yaşlılarda ve özellikle ağrı kesici nonsteroid antienflamatuvar ilaç (NSAİİ) alanlarda midede daha sık görülür. Ağrı midede ülserin bulunduğu yere göre değişir. Midenin çıkışına yakın olanlarda yemek sonrası şişkinlik, bulantı, kusma sıktır. Midenin ortasında olanlarda daha çok yemekten sonra görülen hazımsızlık, yanma, huzursuzluk veya ağrı yakınmalarına neden olur. Oysa, duodenumda olduğunda en tipik özelliği gece uykudan uyandıran veya açlıkta görülen ağrıdır. Burada mide asidini seyrelten su içimi veya bir şey yemek bile ağrının hemen hafiflemesine ve geçmesine neden olur.
Erozyon yani sığ hasar da tıpkı ülser gibi karnın üst yarısında ve ortasında ağrı yapar. Ülserden farkı mukoza kası yaralanmadığı ve sindirim kanalı yüzey hücreleri (epitel) çok hızlı çoğaldığı, kendini 48-72 saatte yenilediği için tedaviye çok hızlı yanıt verir ve hemen iyileşir. Kanama olsa dahi, siz gastroskopiyi eğer ertesi gün veya daha sonra yaparsanız, erozyonlar iyileştiği için kanama nedenini göremeyebilir ve tanıyı koyamayabilirsiniz.
Peptik Ülserin Nedenleri Nelerdir?
Ülserler, ya asit ve pepsin gibi saldırgan faktörlerin fazlalığında ya da mukus ve bikarbonat gibi koruyucu faktörlerin yetersizliğinde gelişir. Mide asidinin fazla üremesine neden olan H.pilori enfeksiyonuna bağlı gastrit, mukusun kalitesini bozan ve asit salınımını arttıran ağrı kesiciler en sık nedenlerdir. Bazı mide veya pankreas tümörlerinde, vücudun stres altında olduğu çoklu travmalarda, yoğun bakım hastalarında, midenin beslenmesini sağlayan mide arterlerindeki yetersizliklerde, mide asidinin artması veya mukusun kalitesizliği ile ülserler gelişir. Duodenum ülserlerinde en sık neden H.pilori enfeksiyonu, mide ülserlerinde ise NSAİİ ağrı kesicilerdir.
Peptik Ülser Tedavisi Nasıl Planlanmalıdır?
Ülserin iyileşmesi için, mide pHını 3 ve üstüne çıkarmak yeterlidir. İlaç tedavilerinden önce hastalar besinlerin mide asidini tamponlama etkisini keşfettiklerinden, sık sık yemek yiyerek bunu sağlar ve bu dönemde kilo alırlardı. Geçmişte bu hastalara Sippy diyeti uygulanırdı. Bu diyette hastaya her saat başı bir bardak süt içirilerek, alkali sütün mide asidini nötralize ederek mide pH ını >3’e getirmesi ve ülseri iyileştirmesi amaçlanırdı. Ancak, sütün içindeki Ca++ nedeniyle midede salgılanan gastrin düzeyi artar ve mide asidi “rebound” (tepkisel olarak” artar ve belirtileri geri çağırırdı. Bunun için de sütün en fazla çay bardağı (150 mL) içilmesi önerildi. Daha sonra tedaviye giren anti-asitlerin, his- tamin H2 reseptör blokerlerinin (H2 blokerleri) ve proton pompa inhibitörlerinin (PPI) keşfi ile terkedildi. Günümüzde bu amaçla H2 blokerleri ve PPI lar kullanılmaktadır. Anti-asitler sadece erken dönem- de belirtileri kontrol altına almak için kullanılmaktadır. Mide pH ının >3 olması ve bununda günde en az 16 saat sürmesi, ülser iyileşmesini büyüklüğüne göre duodenumda 4-6 hafta, midede ise 6-8 haftada sağlar. Ancak ülser, eski cerrahların “Ülser ömür boyu ülser hastalığının işaretidir. Ameliyat mutlaka gerekir” sözünü haklı çıkaracak kadar sık nüks eder. Ülser nüksü, sebebin devamı nedeniyledir. Eğer sebep H.pilori enfeksiyonu ise bunun mutlaka tedavi edilmesi gerekir. Kullanılan ağrı kesici ilaçlara bağlı ise bu ilaçların kesilmesi gerekir. Ancak bu sıklıkla hastanın NSAİİ kesilmesi mümkün olmadığından, beraberinde mide asit azaltıcı ilaçlarlar ile birlikte kullanılması önerilir. Duodenal ülserin sebebi ülkelere göre değişmekle birlikte hemen daima H.pilori enfeksiyonuna bağlıdır. Ülkemizde son yıllarda sıklığının azaldığı düşünülse de H.pilori enfeksiyonu nüfusun yarısından fazlasında bulunmaktadır. H.pilori insan dışkısı ile kirlenmiş su, yiyecek ve gıdalar ile bulaşır. Seks partnerlerinde, orooral öpüşme ile de bulaşabilir, bunun için hastanın eşinin araştırılması ve gerekirse birlikte tedavi edilmesi gerekir.
Mide Asidinin Azaltılması İçin Kullanılan İlaçları Nasıl Kullanmalıyız?
Mide asidini azalmak için histamin H2 blokerleri ve PPI kullanmaktayız. Sağlıklı bir insanın mide pH ı 1.4 tür. Peptik ülserin iyileşmesi için günde en az 16-18 saat pH ın >3, reflü belirtilerinin düzelmesi için günde 16-18 saat pHın >4 ve H.pilori enfeksiyonunda ise pH>5 in tüm gün boyunca (24 saat) sürmesi gerekir. Günde tam doz (40 mg famotidin, 300 mg nizatidin, 300 mg ranitidin) tek kerede H2 blokeri veya PPI (20 mg omeprazol, 30 mg lansop- razol, 40 mg pantoprazol, 20 mg rabeprazol, 40 mg esomeprazol) almak mide pH ını >3 ve bununda günde 16 saatin üzerinde sürmesini sağlar. Ancak ilaçların bu dozu H.pilori enfeksiyon tedavisi için yeterli değildir. Antibiyotiklerin H. pilori’yi etkilemesi için mide pH ı önemlidir, her pH da bakteri antibiyotiklere duyarlı değildir. H.pilorinin etkili ampisillin, amoksilin, levofloksasin, klaritromisin, metronidazol ve tetrasiklin gibi antibiyotiklerden etkilenmesi için, mide pH ının tüm gün boyunca, pH>5 olması gerekir. Bunun için H2 blokerleri yeterli ortamı sağlamaz. Tek doz PPI da yetersizdir. H. pilori enfeksiyonu tedavisi için PPI lar mutlaka günde iki doz kullanılmalıdır. Süresi de en az 10 gün, optimum 14 gün olmalıdır. İlk basamakta kullanılan rejim iki antibiyotik, çift doz PPI ve bizmut tuzlarını içeren dörtlü kombinasyondur. Kullanılan kombinasyon tedavide başarısız kalır ve eradikasyon sağlanamaz ise aynı rejimin tekrarının hiçbir anlamı yoktur. Eğer H. pilori tedavi edilmez ise peptik ülser hemen daima nüks eder.
H2 blokerleri aktif ilaçlardır, gece yatarken alınır. PPI lar ise ilaç değildir, inaktiftir, vücutta ilaç haline gelir, aktifleşir. Bunun için PPI emilimi iyi olmadığı için mutlaka aç karnına alınmalı, kendini aktifleyen ilaç haline getiren, mide asidinin salınması içinde, mutlaka ilaç alındıktan sonra, 30-60 dakika içinde yemek yenmelidir. Eğer bu şekilde alınmaz ise ilaç yeterince aktifleşmez ve etkili olamaz. Bunun ötesinde diğer bir handikapta, PPI ların vücutta yıkımını sağlayan enzimlerin yapılan çalışmalarda Türk toplumunda hızlı olması yani ilaçların çabuk yıkılarak etkisizleşmesidir. Bundan dolayı mutlaka aç alınmalı ve 30-60 dakikalar arası yemek yenmelidir.
Peptik Ülser Komplikasyonları Nelerdir?
Ülser tedavi edilmez ve neden ortadan kalkmaz ise derinleşebilir. Bu durumda ülser yatağında bulunan bir damar açılarak kanamaya neden olabilir. Kanama debisi az ise kahve telvesi renginde, fazla ise kırmızı renkli kanlı kusma görülebilir. Mide veya duodenum ülseri kanamalarında dışkı melena denilen parlak siyah renkli, pis kokulu ve yapışkan şekil alır. Fazla kanamalarda dışkının rengi siyahtan kırmızıya doğru renk skalasında değişebilir. Ülser tedavi edilmez ise daha da derinleşip mide veya duodenum duvar bütünlüğünün bozulmasına ve delinmesine (perforasyon) neden olur. Mide içeriği karın boşluğuna akar, hastada tahta karın gelişir, çok serttir, ani başlayan şiddetli ağrı ile hastanın genel durumu bozulur ve hemen daima acil doktora başvurması gerekir.
Duodenumda veya mide çıkışına yakın olan ülserlerde akut dönemde ödem ve enflamasyon nedeniyle lümende daralma (obstrüksiyon) olur, hastada yemeklerden sonra bulantı ve kusma olabilir. Ülserler genellikle iz bırakmadan iyileşir, ancak derin ülserler ve nükslerden sonra ülserin yerinde iyileşme ile sert bir doku fibroz dokusu gelişebilir ve akut dönemde görülen yakınmalar gelişebilir. Mide boşalmasının kalıcı engellenmesi midede genişlemeye, hareketlerinde bozulmaya neden olur. Yemek sonrası dolgunluk yakınması, bulantı hissi ile hasta bazen parmak ile provoke ederek ya da kendiliğinden kusar. Kusmukta sindirilmemiş önceki öğünlere ait besin öğelerinin olması tipiktir.
Geçmişte görülen ancak şimdi çok nadir görülen bir komplikasyon penetrasyondur. Ülser o denli derinleşir ki duvar bütünlüğü bozulur. Bu delinme, karın boşluğunun içine olursa, yukarda anlatıldığı gibi perforasyona neden olur. Ancak karın boşluğuna değil de komşu organa olursa ve ülser enflamasyonu ile etraf organı etkilerse (sıklıkla pankreas, karaciğer), buna penetrasyon denir, kliniği etkilediği organa göre değişir. Pankreasa olduğunda akut pankreatit gibi karın ağrısı, kusma gözlenir. Ülser komplikasyonları kanama, mide çıkış yolu zorluğu, perforasyon ve penetrasyon, mide asidini azaltan ilaçların özellikle proton pompa inhibitörlerinin sık kullanılmaları ile oldukça az görülmektedir. İlaçlar sadece komplikasyonların azalmasına değil, aynı zamanda komplikasyonların acil ameliyatları dışında ülser ameliyatlarını da azaltmış, hatta tarihe gömmüştür. Son yıllarda ülser ameliyatları komplikasyonlar dışında gerek duyulmamakta ve yapılmamaktadır.
PROF. DR. KADİR DEMİR